Az akut coronaria szindróma miatt végzett szívkatéterezések 2-5%-a nem tár fel olyan koszorúér eltérést, mely a panaszokat magyarázza. A Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinikán rendszeresen találkozunk ilyen betegekkel (Cardiologica Hungarica 44(5): 300-5 (2014)). Az esetek döntő többségében myocarditis áll a háttérben. A blog egy korábbi esete bemutatta, hogy melyek azok a specifikus jelek, melyek alapján a gyulladás jól elkülöníthető szív MR vizsgálattal. Ritkán előforduló további lehetőség még a Tako-tsubo cardiomyopathia, melyről szintén volt már szó. Az esetek egy részében mégiscsak infarktus igazolódik, mely jól differenciálható mintázattal bír a másik két eltéréshez képest.
Négyüregi (4CH) és rövid tengelyi (SA) mozgóképek
A négyüregi mozgóképen a lateralis falon körülírt falmozgás zavar látszódik. Mivel a falmozgás a bal kamrának csak kis területét érinti, ezért az ejekciós frakció számottevően nem csökkent (LVEF: 58%).
Négyüregi (4CH) és rövid tengelyi (SA) ödéma képek
A friss és a régi károsodást az ödémát ábrázoló szekvenciákkal lehet elkülöníteni. Erre a gyakorlatban T2-súlyozott, vérelnyomásos mérést használatos, ami zsírelnyomással egészül ki. Ekkor az ödéma emelkedett jeladással jelenik meg. A vérelnyomás tökéletlensége miatt a kamraüregben is emelkedett szignál figyelhető meg az esetek egy részében, mely nem keverendő össze a myocardialis jelintenzitás emelkedéssel.
Négyüregi perfúziós és korai halmozásúfelvételek
Nyugalmi first-pass perfúziós sorozaton a lateralis fal egy részén perfúziós zavar látható. A megítélést a légző mozgások nehezítik, de a szomszédos elülső papillaris izom is érintettnek imponál. Korai halmozású felvételeken a sérülésnek megfelelően hyperaemia detektálható, melynek centrumában alacsony jeladású zóna rajzolódik ki. Ez utóbbi a microvascularis obstructio (MVO), melynek kiterjedése az infarktus szövődményeit illetően a legerősebb prognosztikai tényező. Némi myocardialis véráramlás sokszor még infarktusban is megmarad. Az MVO-nak megfelelően csak idővel szivárog be némi kontrasztanyag a széli zónából. A korai halmozáshoz szándékosan hosszú inverziós időt kell használni – ellentétben a késői halmozással, ahol a myocardiumot kinullázzuk.
Négyüregi és rövid tengelyi késői halmozás
Késői halmozású képeken kell kvantifikálni az infarktus méretét. Ebben az esetben az MVO perzisztál és az infarcerált terület a bal kamra mindössze 8%-ra terjed ki. Jól látható a subendocardialis érintettség, a necrosis azonban nem teljesen transmuralis. A bal kamra ilyen kis kiterjedésű elhalást követően még várhatóan jól kompenzál majd.
Az akut coronaria szindrómás esetek egy részében tehát a negatív koszorúér festés ellenére mégis akut myocardialis infarktus áll a háttérben. Ennek igazolására választható képalkotó eljárás a szív MR vizsgálat, mely nemcsak pontosan képes demonstrálni a károsodást, hanem jól el tudja különíteni a myocarditis-től és a Tako-tsubo cardiomyopathia-tól is. Myocardialis infarktus esetén egy koszorúér ellátási terület érintett és a károsodás subendocardialis irányból terjed az epicardium felé. Ezek az ismérvek a szív MR képeken jól azonosíthatók, a rendelkezésre álló mérési módszerrel pedig elkülöníthető a friss nekrózis a régi elhalástól. Negatív coronarographiat követően rendszerint kis méretű az infarktus. Legvalószínűbb, hogy a koszorúér festés idején az eredeti kiváltó ok (thrombus, spasmus, embolus) ilyenkor valahogy már magától megoldódott.
Köszönet illet minden kollégát, különös tekintettel Vágó Hajnalkára.
Referencia:
Culprit lézió nélküli ST-elevációs miokardiális infarktus differenciáldiagnosztikája szív mágneses rezonanciavizsgálat segítségével
Vágó Hajnalka; Tóth Attila; Czimbalmos Csilla; Suhai Ferenc Imre; Kecskés Kinga; Heltai Krisztina; Zima Endre; Bárczi György; Simor Tamás; Becker Dávid; Merkely Béla
Cardiologia Hungarica, 44(5): 300-5. (2014)
