A 70 év körüli beteg bizonytalan syncopeszerű rosszullétet követően kerül SBO-ra, ahol troponin enyhe emelkedettséget mutat. Echocardiographia jó systolés funkciójú bal kamrát vizualizál falmozgászavar, érdemi vitium nélkül. Meg lehet-e állapítani a megfutás mechanizmusát a monitor elvezetésről rögzített EKG alapján?
- Szárblokkal levezetett supraventricularis tachycardia
- Antidrom AVRT
- Valószínűleg kamrai tachycardia, de nem lehet biztonsággal megállapítani
- Rossz minőségű felvétel és monitor elvezetésről nem illik véleményt mondani
- Mobitz II-es blokk
Kamrai tachycardia, Mobitz II-es típusú másodfokú VA-blokkal
Az előző feladványunk során egy széles QRS tachycardia kapcsán számos szempontot vettünk végig, amik segíthetnek egy széles QRS tachycardia mechanizmusának megfejtésében. Ökölszabályként elmondhatjuk, hogy ha egy széles QRS tachycardiáról nem tudjuk eldönteni, hogy kamrai vagy supraventricularis eredetű-e, akkor járunk el helyesen, ha inkább kamrainak tartjuk és kezeljük mindaddig, amíg nem nem bizonyosodunk annak ellenkezőjéről. (Egyúttal érdemes azt is megjegyezni, hogy bármilyen haemodynamikai instabilitást eredményező tachycardia esetén sürgős elektromos cardioversio végzendő függetlenül annak kiindulási helyétől.)
Aktuálisan a beteg SBO-n történt monitorozása során rögzített 10 tagú széles QRS megfutás rossz minőségű kinyomtatott regisztrátumáról lehetett egészen biztos véleményt formálni a beteg ritmuszavarának mibenlétéről. A klinikummal együtt értékelve sürgető coronarographiára került, ami a LAD proximális részén talált szignifikáns szűkületet.
Mivel a monitor elvezetések nem feleltethetők meg pontosan a hagyományos-12 elvezetéses EKG-nak, a morfológiai kritériumokat csak ritkán tudjuk segítségül hívni a széles QRS tachycardiák differenciáldiagnosztikájakor. Egy hozzá értő, figyelmes szem azonban észrevehette, hogy a BTSZB-szerű morfológiájú, 10 tagú, szinte teljesen reguláris megfutásnál hibát lehetett találni a sormintában. Az I-es elvezetésben R, a V1-ben pedig rS mutatkozott, ami megfeleltethető lenne egy típusos BTSZB morfológiának és inkább talán a QRS vége szélesedett ki, ami ugyancsak a típusos szárblokkra jellemző tulajdonság. Szemben az antidrom AVRT-vel és sok kamrai tachycardiával, amikor is a QRS eleje szélesedik ki, mivel azokban az esetekben akkor van az izomvezetés fázisa.
Most azonban a pitvar-kamrai aktiváció viszonyát kellett elemeznünk. Ehhez azonosítani kellett először a P-hullámokat. Ha húztuk az ujjunkat a V1 elvezetés ritmuscsíkján, akkor arra lehettünk figyelmesek, hogy egy apró megtöretés látszott az ST szakaszon a J-pontoz követő, felfelé ívelő szárán.
Ha minden QRS után láttunk volna ilyet, akkor bajban lettünk volna, mert a pitvarok és kamrák 1:1es arányú aktivációja mind szárblokkal levezetett supraventricularis tachycardiáknál, mind orthodrom vagy antidrom AVRT-knél vagy kamrai tahycardiáknál is előfordulhat, és más eszközökkel kellett volna differenciálnunk. Azonban most azt láttuk, hogy a megfutás első, harmadik, hetedik és kilencedik QRS-e után nem volt megtöretés, a többinél pedig igen. Ha a megtöretés szinkronpontjában vizsgálódtunk a körülbelül a II-es elvezetésnek megfeleltethető, középső ritmuscsíkon, akkor azt láthattunk, hogy a QRS tövében egy negatív deflexió látszott, ami egy retrográd P-hullámnak a megfelelője.
Összességében, tehát ugyan egy típusos BTSzB-szerű morfológiájú széles QRS tachycardia látszott, a retrográd, Mobitz II-es típusú VA blokk igazolta a szívüregek (kamrák és pitvarok) közti disszociációt, ezáltal a ritmuszavar kamrai eredetét.
Korábban ebben a feladványban találkozhattunk retrográd Mobitz II-es típusú VA blokkal. Az AV csomó nem egy egyirányú utca, ott visszafelé is terjedhet az ingerület. Akár Mobitz I-es típusú VA blokkal vagy 2:1-es VA blokkal is.
Irodalom:
Vereckei A. Current algorithms for the diagnosis of wide QRS complex tachycardias. Curr Cardiol Rev. 2014 Aug;10(3):262-76.