Az agg nőbeteget szociális intézményből utalja be háziorvosa SBO-ra hasmenést követő zavartság, vérnyomásmérés kapcsán felfedezett lassú pulzusszám okán.
Mire utal a mostani EKG-ja?
- Hypokalaemiára
- Bal kamrai strainre
- Posterior STEMI-re
- Súlyos 3 ér betegségre
- Gyógyszer túlhatásra
Digitalis túlhatás
Az ST depressiok differenciáldiagnosztikája során számos kórképnek eszünk be kell jutnia. Hypokalaemia esetén ellapuló, vagy invertálódó T-hullámokat várnánk, amikkel sokszor összeolvadnak a jelenleg is megfigyelhető prominens U-hullámok, de akkor a QT megnyúlására számítanánk. Ez most nem volt megfigyelhető. Bal kamra hypertrophia esetén is találkozhatunk prominens U-hullámokkal. A bal kamrai strainre jellemző ST-depresszióra az jellemző, hogy a nagy kilengésű, jelzetten kiszélesedett R-hullámokat descendáló típusú ST depresszió követi, majd az aszimmetrikus szárú, negatív T-k gyakran terminálisan pozitívba fordulnak. Bal kamra hypertrophia és következményes strain esetén a QRS-ekre high voltage jellemző, nem úgy, mint mostani feladványunkban. És jelenleg az ST depresszió alakja is más volt. A több elvezetésben látható ST depressziók mellett a jelzett ST-eleváció aVR-ben akár súlyos háromér betegségre vagy kritius főtörzs szűkületre, is terelhette volna a gyanút. Az, pedig, hogy az ST-depresszió legnagyobb kitérése V3-4ben volt, a hátsófali infarktus is szóba jöhetett.
Jelen feladványunk görbéjén P hullám nem azonosítható. Az alapvonal finom remegése alapján az alapritmus pitvarfibrilláció, azonban nem teljes az aritmia. Találkozunk azonos RR távolságokkal is: ezek a leghosszabb RR-k. A magasfokú AV-blokkban a junkció biztosítja az életben maradáshoz a pótritmust/ütéseket. A levezetett (rövidebb RR-eknél megfigyelhető) QRS-ekhez képest ilyenkor a QRS morfológia nem változott.
Térjünk rá az ST-depressziók karakterének megfigyelésére! A V1-ben és aVR-ben látható jelzett ST-eleváció a magas(abb) R-hullámokat követő elvezetésekben megfigyelhető ST-depressziók tükörképe. Az ST-depressziók jellegzetes, „sajkaszerű” formája azonban digitalis-hatásra vagy -intoxikációra jellemző. Míg hypokalaemia és myocardialis ischaemia esetén a QT-megnyúlás jellemző, jelenleg a mért QTc (Bazett-formula alapján: QTc = QT / √RR) 306 ms, ami kórosan rövid érték (<350 ms). Ha bradycardia mellett a QT-távolság nem megnyúlt, sőt rövid, mindig gondoljunk digitalis-hatásra vagy hypercalcaemiára!
Fontos megjegyezni, hogy a „sajkaszerű” ST-depresszió nem feltétlenül jelent intoxikációt, de digitalis-hatásra utalhat. A digitalis terápiás ablaka szűk – egyes betegeknél a terápiás vérszint már toxikus hatást eredményezhet. Az intoxikációra hajlamosító tényezők közé tartozik az idősebb életkor, ionzavarok (hypokalaemia, hypomagnesaemia, hypercalcaemia), szívizom-ischaemia vagy myocarditis, vesefunkciós zavar, hypothyreosis, valamint több gyógyszerkölcsönhatás is.
Digitalis-intoxikáció esetén rendkívül sokféle EKG-eltérés jelentkezhet. A „sajkaszerű” ST-depressziók azokban az elvezetésekben kifejezettek, ahol az R-hullám amplitúdója is nagyobb. A jelenséget gyakran követi bifázisos, lapos T-hullám: első, negatív szakasza az ST-depresszió folytatása, míg a második – pozitív – szakasz csúcsosabb lehet, és elkülönülhet tőle a prominens U-hullám. A digoxin többféle, akár malignus ritmus- vagy vezetési zavart is kiválthat. Ezek részben a fokozott intracelluláris kalcium okozta automáciafokozódásnak, részben a vagustónus fokozódásának és az ezzel járó romló AV-vezetésnek tudhatók be. Jellegzetesek a junkcionális vagy pitvari tachycardiák AV-blokkal, kamrai extrasystolék, kamrai bigeminiák, kamrai tachycardiák (pl. bidirekcionális kamrai tachycardia), AV-disszociációk, illetve pitvarfibrilláció harmadfokú AV-blokkal vagy junkcionális akcelerációval.
A digitalis-mérgezés EKG-jelein túl klinikai tünetei is beszédesek. Az úgynevezett „pofonütés-szindróma” – amely szikralátással, szédüléssel, hányingerrel, fejfájással jár – gyakori. Emellett előfordulhat étvágytalanság, hányás, álmatlanság, látászavarok, hasi fájdalom, zavartság, hasmenés, görcsök vagy akár delírium is.
Hazánkban a digoxin széles körben használt szer, legtöbbször szívelégtelenséggel szövődött pitvari tachyfibrillációban alkalmazzák kényszerűségből, amikor a maximális dózisra titrált bétablokkolóval sem sikerül a szívfrekvenciát normalizálni. A digoxin alkalmazása azonban pitvarfibrillációban és szívelégtelenségben szenvedő betegek körében is növelheti a mortalitást. Szoros követést igényel.
Irodalom:
- Wellens H.J.J. The electrocardiogram in digitalis intoxication. In: Wellens H.J.J., Kulbertus H.E., editors. What's New in Electrocardiography. Martinus Nijhoff; The Hague: 1981. pp. 315–343.
- Vamos M, Erath JW, Benz AP, Lopes RD, Hohnloser SH. Meta-Analysis of Effects of Digoxin on Survival in Patients with Atrial Fibrillation or Heart Failure: An Update. Am J Cardiol. 2019 Jan 1;123(1):69-74. doi: 10.1016/j.amjcard.2018.09.036. Epub 2018 Oct 4.