Cardio Blog

XIII/11 Mi a helyzet a PQ-val?

| Nincs hozzászólás

Mi látható ezen a görbén?

  1. Bachmann nyaláb blokk
  2. Balkamra hypertrophia és következményes strain
  3. Mindkettő
  4. Egyik sem, hanem járulékos köteg (WPW) okozta eltérések

 

Bachmann nyaláb blokk és balkamra hypertrophia jelei

Ha a QRS közvetlenül a P-hullámból indul, az azt jelenti, hogy a pitvari izomzat egy része és a kamrai munkakizomzat egy része egyszerre aktiválódik. Ilyenkor jogosan vetődhet fel bennünk, hogy a kamrák esetleg részben egy járulékos kötegen keresztül aktiválódnak és nem csak az AV-junkción keresztül, aminek olyan feladata is van, hogy a pitvari és a kamrai kontrakciót a hatékonyság érdekében időben egymástól elválassza.  Járulékos köteg esetén a QRS-t előrefelé szélesíti ki a delta hullám. Minél nagyobb kamrai myocardium mennyiség aktiválódik azon keresztül, izomvezetéssel, annál szélesebb lesz a QRS. És minél szélesebb a QRS, következményesen annál inkább zavart lesz, deformálódik a repolarizáció is: diszkordánssá válik az ST és ellapul vagy invertálódik a T-hullám is. Ehhez ráadásul nagy QRS amplitúdók is társulhatnak még a kamrai izomtömeg megnagyobbodása nélkül is, ha a járulékos kötegen keresztül aktiválódó izomzat depolarizációs vektora szummálódik a kamrai aktiváció fő vektorával és nem attól elfele mutat. Legutóbb ilyet ebben a bejegyzésben láthattunk.

Most azonban nem járulékos köteg okozta eltéréssel volt dolgunk. A QRS nem preexcitáció miatt kezdődött a P hullám végén közvetlenül. A V4-6 elvezetésekben csak a P-hullám vége volt jól látható, az izoelektromos eleje miatt nehéz volt megmondani, pontosan hol kezdődött, ezért úgy tűnhetett, hogy a PQ rövid. PQ azonban normális hosszúságú (~160ms), csak a teljes egészét kitöltötte a P-hullám. Könnyen "lefülelhető" a P-hullám eleje is a V1-es vagy inferior elvezetésben- egyúttal vessük is össze a szinkronpontját a V4-es elvezetésben! A QRS tehát azért indult a P-hullám végéből, mert a a pitvari depolarizáció időben elnyújtott.

Ennek lehet olyan oka is, hogy sok időbe telik az ingerületnek elérni a jelentősen megnagyobbodott bal pitvar minden egyes izomrostját vagy lehet olyan oka is, hogy a hagyományostól eltérő úton és aktivációs szekvenciával terjed a pitvarokon belül az ingerület. A kettő kombinációját láthatjuk most.

Fiziológiás esetben a bal pitvar a leghamarabb, a jobb pitvar felől Bachman-nyalábon keresztül aktiválódik. A Bachmann-nyaláb a sinuscsomó feji régiójából kiinduló antero-superior internodalis tarktusból ágazik le a pitvarok tetején. Ha ez az elektroanatómiai képlet sérül, akkor a bal pitvar aktivációja lényegesen késik anélkül is, hogy bal pitvar tágulat jelen lenne. A bal pitvarra ilyenkor ritkábban a foramen ovale, leggyakrabban pedig a jobb pitvar alján jut át az ingerület a jobb pitvari aktiváció után/végén. A bal pitvarban pedig az ingerület terjedése pedig nem felülről lefelé, hanem caudo-cranialis irányban történik. A P-hullám morfológia úgy változik meg, hogy az inferior elvezetésekben a P-hullám pozitív-negatív kilengést mutat, és a P-hullám időtartama meghaladja a 120ms-ot. A balról a pitvarokra néző elvezetésekben pedig úgy változik meg a fiziológiás kép, hogy a pitvari depolarizáció végén látunk erős pozitív kilengést, addig inkább izoelektromos vagy negatív lesz a P-hullám kezdeti, jobb pitvari aktivációt jelentő szakasza. A Bachmann-nyaláb blokkos betegek 96%-ában alakul ki egy éven belül pitvari tachyarrhythmia.  A kóros P hullám szélesség (első fokú interatrialis blokk: P>0,12sec) önmagában is pitvarfibrilláció kialakulására hajlamosít és e betegek körében magasabb a cardiovascularis-, illetve az összmortalitás is.

Feladványunkban egy sziginifkáns aorta stenosisos beteg pitvarfibrillációjának elektromos cardioverioja után visszatérő sinusritmusos EKG-ja volt látható. A súlyos fokú aortabillentyű szűkület okozta balkamra hypertrophia és következményes strain EKG jelei is jól megfigyelhetők voltak:
High voltage: a nagyobb izomtömeg nagyobb feszültségértékekkel fog járni. A legismertebb skatulyahatára ennek a Sokolow kritérium, mely szerint a V5-ben vagy 6-ban lévő legnagyobb R-hullám amplitúdó és a V1-ben mérhető S-hullám amplitúdó összege meghaladja a 35 mm-t (3,5mV-t). Ezzel a kritériummal mindig fenntartással kell élnünk, ugyanis a QRS kilengését jelentősen befolyásolhatja az is, hogy milyen messziről néz rá egy adott elvezetés a szívre és hogy milyen vezetési tulajdonságú közeg van a kettő között. Ha inkább a végtagi elvezetésekben vizsgálódunk, akkor balkamra hypertophiára gyanakodjunk, ha
  • az I-es elvezetésben az R-hullám+ a III-as elvezetésben az S-hullám amplitúdójának az összege meghaladja a 25 mm-t (2,5mV-t) vagy
  • az aVL-ben az R > 11 mm (1,1mV)
  • aVF-ben az R > 20 mm (2mV)
  • aVR-ben az S > 14 mm (1,4mV)

Utóbbi három tengelyállásfüggő.

A nagyobb izomtömeg lassabban is aktiválódik a Purkinje-rostok utáni izomsejtről-izomsejtre történő radiális ingerületterjedés fázisában. Ebből adódóan a V5-6-elvezetésekben a QRS kezdetétől az R-hullám csúcsáig mérhető idő 50ms-nál hosszabb lesz. A vastag septum aktivációja markáns q-hullámokat hoz létre (septalis HCM-ben a Q-hullámok tőrszerűvé is válhatnak). Ugyancsak prominensek lesznek a nagy QRS-kilengésekkel együtt az U-hullámok is.  A balkamra hypertophia a fő aktivációs R-vektort balra húzza. A megnyúló depolarizációt elnyúló, a lateralis elvezetésekben ún. strain-es karakterű repolarizációs zavar kíséri. Straines karakterű repolarizációról akkor beszélünk, ha a nyugalmi EKG-n a magas R-hullámokat descendáló ST-depressio követi (olykor terminálisan pozitívba forduló), aszimmetrikus szárú, negatív T-hullámmal. Íme:

A kontralateralis elvezetésekben sokszor ennek a tükörképe, az emelt J-pontból ascendáló, a QRS fő kitérésével, a mély S-hullámokkal diszkordáns ST-k és pozitív  T-hullámok láthatók.

 

Irodalom:

  • van Campenhout MJ, Yaksh A, Kik C, de Jaegere PP, Ho SY, Allessie MA, de Groot NM. Bachmann's bundle: a key player in the development of atrial fibrillation? Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013 Oct;6(5):1041-6. doi: 10.1161/CIRCEP.113.000758. PMID: 24129206.
  • Sundstrom J, Lind L, Arnlov J, Zethelius B, Andren B, Lithell HO. Echocardiographic and electrocardiographic diagnoses of left ventricular hypertrophy predict mortality independently of each other in a population of elderly men. Circulation. 2001;103((19)):2346–2351.

ITT és MOST VÁRJUK A HOZZÁSZÓLÁST!