Kétüregi (2CH) és rövid tengelyi (SA) mozgóképek

A kétüregi és a rövid tengelyi mozgóképen kis méretű falmozgás zavar rajzolódik ki az anterior falon, mely a szívfunkcióra nincs érdemi kihatással.

Kétüregi (2CH) és rövid tengelyi (SA) ödéma képek

Vérelnyomásos, T2-súlyozott, zsírelnyomásos (SPIR: spectral inversion recovery) technikával a friss károsodások jeleníthetők meg. A falmozgás zavart mutató területen csaknem transmuralis ödéma látható (fehér nyíl). Az ödéma rendszerint nagyobb az elhaláshoz képest.

Kétüregi (2CH) és rövid tengelyi (SA) késői halmozású képek

Késői halmozású felvételeken subendocardialis kontrasztanyag halmozás rajzolódott ki: a fekete színű egészséges szívizmon belül a nekrózis fehér színben tűnik fel (fehér nyíl).

4CH cine és in-plane flow

SA cine és in-plane flow

A jobb kamra tágulat hátterében ASD-t lehetett kimutatni. Az in-plane flow képeken megfelelő beállításokkal a shunt jól vizualizálható, de nagyságának a meghatározásához további célzott through-plane áramlás mérésekre van szükség.

LVOT cine és AO flow

RVOT cine és PA flow

Ha az aorta és a pulmonalis billentyűn is megmérjük az áramlást (jobb oldali képek), akkor a két perctérfogat aránya jelzi a shunt mértékét. Esetünkben a Qp/Qs: 1,7 – szignifikáns bal-jobb shunt-öt jelez (Qp/Qs = pulmonalis és systemas flow arány). Az ASD pereme elhelyezkedésénél fogva részben hiányos, az aorta gyökkel szomszédos. Az MR alapján az eszközös zárás kivitelezhetősége kérdéses. Intervenciós kardiológiai és szívsebészeti konzílium végzendő (heart team), kiegészítő képalkotó vizsgálatokra lehet szükség (TEE).

Köszönet illet minden kollégát, különös tekintettel Vágó Hajnit, továbbá fiataljainkat is (Suhai Feri, Czimbalmos Csilla és Csécs Ibolya).

Ferromágneses anyagok általában problémát jelentenek az MR-ben, kivéve az apró coil-okat. Ez utóbbiak nem veszélyesek, csak a képalkotást akadályozzák. Jó tudni, hogy a sebészi acél nem ferromágneses. Leggyakrabban a 316L ötvözetet használják, mely a nikkel tartalmánál fogva olyan módon változtatja a meg a fém rácsszerkezetét, hogy elveszti ferromágnesességét és csak gyengén mágnesezhetővé teszi azt. A nikkelen kívül tartalmaz krómot is, mely az ellenállását növeli és némi molibdént – természetesen csökkentet széntartalom mellett. Ezért a sebészi acélból készült implantátumok még nagyobb mérettartományban sem jelentenek veszélyt. Az MR egyrészt húzza az eszközt a belseje felé, ameddig fel nem veszi a nyugalmi pozíciót, valamint megpróbálja beállítani a mágneses erővonalaknak megfelelően. A kifejtett erőhatást a fém összetétele és tömege határozza meg. A klinikumban használt MR berendezések aktívan árnyékoltak és az erős mágneses tér nem kapcsolható le. Még áramszünet esetén is fennmarad! Az árnyékolás miatt a mágneses erőteret csak egészen közel lépve lehet észlelni, ezért a gyakorlatlan szemlélőben az a hamis tévképzet alakulhat ki, hogy a vizsgálatok között a mágneses tér nincs is bekapcsolva. Minden esetben el kell távolítani minden fémet a vizsgáló helységbe lépve, mert az árnyékolás miatt a távolság csökkenésével hirtelen szökik egekbe a mágneses tér erőssége. Amikor váratlanul elkezdi húzni a ferromágneses anyagot a cső belseje felé, olyankor gyakran már megállíthatatlan a folyamat. Egy hagyományos csavarkulcsra több, mint 1 tonna erő hat odabent. Azt már emberi erővel nem lehet eltávolítani.

1. ábra: felcsíptethető kongresszusi névkártya - kattintson

A felcsíptethető névkártyán csak egy apró fémdarab található, mely ferromágneses. Látható, hogy erős mágneses térben a névkártya szárnyra kel: nem biztonságos. Egy szemvillanás alatt szippantja be a mágnes. Odabent egyébként oda-vissza oszcillál, amíg meg nem találja a nyugalmi pozíciót – nem látszik, mert csak az ajtóból készült a felvétel.

2. ábra: 100-as pénzérme - kattintson

A 100-as pénzérme ferromágneses tulajdonságú. Nyakba akasztható zsebbe téve jól látható, hogy a kis mérete ellenére milyen intenzív erőhatást ébreszt. Kis híján kiszakítja a zsebet. El lehet képzelni, hogy egy nagyobb fém (például oxigén palack) milyen rombolást végezhet. Nálunk fali oxigén csatlakozó van kiépítve (a mágnes és közöttem látható hátul), hogy palackkal sose kelljen babrálni.

3. ábra: 200-as pénzérme - kattintson

A 200-as pénzérme nagyobb a 100-asnál, de nem ferromágneses, ezért egyáltalán nem reagál az erős mágneses térre. Továbbá a réz, számos titánium ötvözet, illetve a króm-molibdén sem mágnesezhető. Ezért ez ezekből készült anyagokat nyugodtan be lehet vinni. A változó mágneses térben azért ilyenkor fémműtermékek zavarják a képlakotást és kóbor áramok indukálódhatnak bennük, melyet az MR-nek a hangolás során kompenzálni kell.

4. ábra: beültetett coil által okozott fémműtermék

Látható, hogy a bal oldali betegbe helyezett apró coil mekkora műterméket okoz, ha ferromágneses. Ha azonban nem ferromágneses anyagból készül – mint a jobb oldali páciensnél, gyakran észre sem lehet venni.

5. ábra: biológiai és mechanikus műbillentyű

A bal oldai tricuspidalis biológiai műbillentyűn stenosis észlelhető. A billentyű keret jól kivehető a jobb kamrában. A jobb oldali mozgóképen pedig a neoaortába ültetett kétlemezes arteficiális műbillentyű fémműterméke látszódik, mely érdemben nem nehezíti a képlakotást. A műbillentyűk szerencsére mind MR-ezhetők. Régen egy golyós-kosaras rendszerű Starr-Edwards billentyűről tartották azt, hogy nem tehető be az MR-be, de később kiderült, hogy még azzal sincs probléma.

6. ábra: Amplatzer eszköz műterméke a pitvari septum mentén illetve TCPC conduitnak megfelelően

A bal oldali páciens pitvari septum defektusát zárták occluderrel. Az eszköz környezetében sejthető füstölés csak műtermék, nem jelent leak-et. A shunt frakciót az aortán és a pulmonálison kell mérni, melyet az eszköz nem akadályoz. A jobb oldali mozgóképen TCPC rekonstrukción átesett beteg fenestratioját zárták occluderrel, mely bevett gyakorlatnak számít. A szív pozíciója situs inversus miatt tér el a szokásostól.
Az endovaszkuláris technológiával beültethető shunt-záró eszközöket egyre több indikációban használják. Az Amplatzer záróeszköz nem jelent problémát sem ASD, sem TCPC fenestratio zárása esetén, de fémtartalmánál fogva azért műterméket okoz.

7. ábra: együregű pacemaker az MR-ben - kattintson

8. ábra: kétüregű pacemaker az MR-ben - kattintson

9. ábra: biventricularis ICD az MR-ben - kattintson

A pacemakerek és az ICD-k csak gyengén mágnesezhetők. Az erős mágneses térben keresik az ideális pozíciót, mely pont olyan helyzetű, amiben a pectoralis régióban beültetik őket. Az MR-ben nem a telep okozza a fő problémát. A változó mágneses tér az indukció elve alapján elektromos áramot is kelt, mely elvileg a szívizmot is ingerelheti. A tapasztalatok alapján az indukció nem éri el azt a mértéket, hogy problémát jelentsen a képalkotás során. Ami a legfőbb nehézséget jelenti, hogy a képalkotáshoz használt radiofrekvenciás gerjesztés energiájának egy része elnyelődhet az elektródában. Ha felmelegszik, akkor károsíthatja a szívizmot. A melegedés mértékéről ellentmodásos adatok állnak rendelkezésre. Egyes cikkek szerint jelentéktelen, más eredmények azt mutatják, hogy kifejezett mértéket érhet el. A fejlesztések egy részének célja, hogy az elektróda felmelegedését kivédje. A eszköz programját is módosítani kell. Egyrészt könnyed programozási lehetőség szükséges az MR vizsgálat előtt és után. Másrészt fontos, hogy egy esetleges újraindulás esetén milyen beállításokkal tér vissza a készülék. Különösen ICD-k esetén. A mágneses szenzor erős mágneses térben történő megbízható működése érdekében is módosításokat végeztek a gyártók.

Az ESC ajánlás két részre osztja a pacemakereket és az ICD-ket. A régebbi eszközök papíron nem MR-ezhetők. Ennek ellenére manapság az a gyakorlat, hogy alapos megfontolást követően néhány szabály betartásával és nagy odafigyeléssel mégis meg lehet próbálkozni az MR-rel. Az igény leggyakrabban neuroradiológiai (koponya, gerinc) és musculoskeletalis (ízületi és lágyrész) indikációs körben jelentkezik. De az urogenitális, emlő és onkológiai igény is számottevő. Nemcsak célirányú tapasztalat és gyakorlat szükséges, hanem egyúttal speciális tudás és szakértelem is.

10. ábra: nyaki gerinc MRI - myelopathia (bal) és thoracalis gerinc MR - metastasis (jobb)

Elesést követő quadriplegia hátterében a myelopathiat a CT vizsgálat nem – csak nyaki gerinc MR tudta igazolni pacemakerrel rendelkező páciens esetén (bal). Az osteoporoticus beroppanást nehéz lehet elkülöníteni egy áttéttől. Az alsó thoracalis régióban metastaticus átépülésre utaló folyamatot igazol az MR a csigolya beroppanás hátterében (jobb).

11. ábra: postablatios embolisatio bevérzéssel (bal) és migrénes fejfájás intracranialis eltérés nélkül (jobb)

Ablációt követően korán jelentkező neurológiai tünetek hátterében álló embolisatio okozta friss károsodás ábrázolására a koponya MR alkalmasabb a CT-nél. Ebben az esetben bevérzés tarkította a képet a kisagyi laesionak megfelelően (bal), melynek terápiás konzekvenciái lehetnek. Amennyiben migrén hátterében keresnek intracranialis organikus neurológiai eltérést, az elsősorban koponya MR segítségével zárható ki az ICD-vel rendelkező betegnél (jobb).

Manapság számos gyártó forgalmaz MR-kondícionális eszközöket. Rendszeresen találkozunk Medtronic eszközökkel, melyek a Surescan-nek nevezett technológiának köszönhetően MR-ezhetők. A gyártó egy jól körülírt modellválaszték esetén biztosítja az MR-ezhetőséget. A Biotronik igen szerteágazó eszközválasztékot tart a piacon, melyek betehetők az MR-be. Egyes eszköz-elektróda kombinációk MR-ezhetőségi feltételei eltérőek, ezért a cég külön honlapot hozott létre, hogy a szakembereket segítse a tájékozódásban. A St.Jude (Abbott) is kínál MR-kondícionális pacemaker és ICD megoldásokat. A cég egy egyszerűsített programozó eszközt is kifejlesztett, melynek segítségével elkerülhető, hogy lefoglalja a kardiológusok erőforrásait a programozás. Használatával csak abban az esetben van szükség szakértő kardiológus részvételére, ha céleszköz hibát jelez. A teljesség igénye nélkül meg kell említeni még, hogy a Boston Scientific is rendelkezik MR kondícionális termékvonallal.

12. ábra: Fallot tetralógiás beteg pacemakerrel

Fallot tetralógiás betegek egy részében pulmonalis stenosis alakulhat ki. Ennek ábrázolása és kvantifikálása MR-kondícionális pacemaker beültetését követően is lehetséges. A pulmonalis oszlásra döntött mozgóképen (bal) mindkét pulmonalis ág eredésében gyorsulás látszódik, miközben a bal subcutan régióban a pacemaker telep által okozott műtermék észlelhető. Négyüregi képen (jobb) hypertrophias, tágult jobb kamra ábrázolódik. A jobb pitvarban pacemaker elektróda által okozott műtermék mellett tricuspidalis positioban biológiai műbillentyű is megfigyelhető.

13. ábra: szív MR pacemakeres és ICD-s betegen

Szív MR esetén a pacemaker zavaró műterméket okoz (bal), de a mérések többsége kivitelezhető. Egy ICD viszont (jobb) kifejezetten akadályozza a képalkotást: könnyedén sikertelenné teheti az MR diagnosztikát.

14. ábra: szív MR loop recorderrel rendelkező betegen

A transzverz mozgóképen (bal) loop recorder műterméke a bal mellkasfél pectoralis subcutan zsírszövetében látszódik. A korai halmozású képen (jobb) az univentricularis szívvel élő páciens kitágult jobb pitvarában thrombus mutatható ki. A loop-recorderek tervezésénél már figyelembe vették a gyártók az MR iránti igényeket.

Frank G. Shellock évek hosszú évek munkájával létrehozott egy adatbázist, mely megpróbálja hiánytalanul katalogizálni az implantátumok MR-ezhetőségét. A katalógus minden évben kiadásra kerül nyomtatott változatban is. Szerencsére online is bárki kereshet az adatbázisban, ami folyamatosan frissül.

Amennyiben friss összefoglaló cikkre kíváncsi, egy 2014-es áttekintést javaslok a pubmeden.

Hasznos linkek:
- ESC ajánlás
- Shellock-féle MRI safety honlap
- Biotronik ProMRI honlap
- Biotronik rendszer ellenőrző
- Medtronic SureScan honlap
- Medtronic SureScan eljárásrend
- St.Jude (Abbott) MRI Ready
- St.Jude (Abbott) rendszer ellenőrző
- Boston MR-kondíconális pacemaker rendszerek
- Boston MR-kondíconális CRT-D választék

Négyüregi (4CH) és rövid tengelyi (SA) mozgóképek

A négyüregi mozgóképen a lateralis falon körülírt falmozgás zavar látszódik. Mivel a falmozgás a bal kamrának csak kis területét érinti, ezért az ejekciós frakció számottevően nem csökkent (LVEF: 58%).

Négyüregi (4CH) és rövid tengelyi (SA) ödéma képek

A friss és a régi károsodást az ödémát ábrázoló szekvenciákkal lehet elkülöníteni. Erre a gyakorlatban T2-súlyozott, vérelnyomásos mérést használatos, ami zsírelnyomással egészül ki. Ekkor az ödéma emelkedett jeladással jelenik meg. A vérelnyomás tökéletlensége miatt a kamraüregben is emelkedett szignál figyelhető meg az esetek egy részében, mely nem keverendő össze a myocardialis jelintenzitás emelkedéssel.

Négyüregi perfúziós és korai halmozásúfelvételek

Nyugalmi first-pass perfúziós sorozaton a lateralis fal egy részén perfúziós zavar látható. A megítélést a légző mozgások nehezítik, de a szomszédos elülső papillaris izom is érintettnek imponál. Korai halmozású felvételeken a sérülésnek megfelelően hyperaemia detektálható, melynek centrumában alacsony jeladású zóna rajzolódik ki. Ez utóbbi a microvascularis obstructio (MVO), melynek kiterjedése az infarktus szövődményeit illetően a legerősebb prognosztikai tényező. Némi myocardialis véráramlás sokszor még infarktusban is megmarad. Az MVO-nak megfelelően csak idővel szivárog be némi kontrasztanyag a széli zónából. A korai halmozáshoz szándékosan hosszú inverziós időt kell használni – ellentétben a késői halmozással, ahol a myocardiumot kinullázzuk.

Négyüregi és rövid tengelyi késői halmozás

Késői halmozású képeken kell kvantifikálni az infarktus méretét. Ebben az esetben az MVO perzisztál és az infarcerált terület a bal kamra mindössze 8%-ra terjed ki. Jól látható a subendocardialis érintettség, a necrosis azonban nem teljesen transmuralis. A bal kamra ilyen kis kiterjedésű elhalást követően még várhatóan jól kompenzál majd.

Az akut coronaria szindrómás esetek egy részében tehát a negatív koszorúér festés ellenére mégis akut myocardialis infarktus áll a háttérben. Ennek igazolására választható képalkotó eljárás a szív MR vizsgálat, mely nemcsak pontosan képes demonstrálni a károsodást, hanem jól el tudja különíteni a myocarditis-től és a Tako-tsubo cardiomyopathia-tól is. Myocardialis infarktus esetén egy koszorúér ellátási terület érintett és a károsodás subendocardialis irányból terjed az epicardium felé. Ezek az ismérvek a szív MR képeken jól azonosíthatók, a rendelkezésre álló mérési módszerrel pedig elkülöníthető a friss nekrózis a régi elhalástól. Negatív coronarographiat követően rendszerint kis méretű az infarktus. Legvalószínűbb, hogy a koszorúér festés idején az eredeti kiváltó ok (thrombus, spasmus, embolus) ilyenkor valahogy már magától megoldódott.

Köszönet illet minden kollégát, különös tekintettel Vágó Hajnalkára.

Referencia:
Culprit lézió nélküli ST-elevációs miokardiális infarktus differenciáldiagnosztikája szív mágneses rezonanciavizsgálat segítségével
Vágó Hajnalka; Tóth Attila; Czimbalmos Csilla; Suhai Ferenc Imre; Kecskés Kinga; Heltai Krisztina; Zima Endre; Bárczi György; Simor Tamás; Becker Dávid; Merkely Béla
Cardiologia Hungarica, 44(5): 300-5. (2014)

Transzverz (TRA) mozgó képek az ASD & PAPVR, valamint a kamrák szintjén

A fenti transzverz/axialis képek közül a bal oldalin látható a pitvari sövény dorsalis hiánya és néhány jobb pitvarba szájadzó dorsolateralis anomalias véna. Jobb oldalon pedig a kifejezetten tágult, rosszul mozgó, hypertrophias jobb kamra figyelhető meg.

Négyüregi (4CH) és rövid tengelyi (SA) mozgó képek

A jobb kamrai ejekciós frakció extrém mértékben csökkent (RVEF: 18%), miközben a jobb kamra extrém mértékben tágult (RVEDVi: 222ml/m²). Markáns septalis D-jel figyelhető meg.

A bal kamrai kiáramlási traktus (LVOT) és az aorta billentyű (AO)

A jobb kamrai kiáramlási traktus (RVOT) és az pulmonalis billentyű (PA)

A tágult jobb kamra kiáramlása öblös, a pulmonalis törzs kifejezetten ectasias. A pulmonalis billentyűn regurgitatio észlelhető, a regurgitatios frakció mérsékelt fokú (PARf: 15%).

Áramlás mérés az aorta (AO) és a pulmonalis (PA) billentyű szintjén

Az átáramló vér mennyiségét a korábbi ASD és VSD esetnél már ismertetett módon határoztuk meg. Eisenmenger syndroma esetén a shunt megfordul, tehát a Qp/Qs nem emelkedett, hanem 1 alá csökken. Ebben a konkrét esetben az arány 0,78 volt – mely egybecseng az Eisenmenger-es klinikummal, a morfológiával és a többi mért paraméterrel. Qp/Qs csökkenés hátterében állhat még systemopulmonalis shunt, például a nyitott ductus (PDA: Patent Ductus Arteriosus) és nagyobb aortopulmonalis collateralis (MAPCA: Major AortoPulmonary Collateral Artery) is.

Köszönetet szeretnék mondani Temesvári Andrásnak, Bálint Hajnalkának és a GOKI CUCH szakrendelés összes dolgozójának.

Bal kamrai kiáramlási traktus (LVOT) és rövid tengelyi (SA) mozgóképek

Négyüregi (4CH) és hossztengelyi LVOT mozgó kép

Az aorta gyök alatt, a rekonstruált membranosus septumnak megfelőlen látható az a markáns systoles jet, mely a residualis VSD-t mutatja. Ellentétben a korábbi ASD-s esettel, ezúttal a bal kamra tágult jelentős mértékben – habár a jobb kamra esetén is mérsékelten emelkedett végdiastoles térfogat határozható meg (LVEDVi: 174ml/m² vs RVSVi: 126ml/m²). A bal kamra systoles funkciója jó (LVEF: 54%), míg a jobb kamra ejekciós frakciója közepesen csökkent (RVEF: 42%). A verőtérfogatok esetén ennek megfelelően – a korábbi ASD-s esettel ellentétben – a bal kamrai verőtérfogat emelkedett (LVSVi: 94ml/m² vs RVSVi: 53ml/m²).

Transzverz (TRA) mozgókép és fázis kontraszt áramlás mérés

VSD-re célzott mozgókép és fázis kontraszt áramlás mérés

Az átáramló vér mennyiségének meghatározásához 2D fázis kontraszt technika alkalmazásakor a kérdéses áramlás irányára merőleges szeletpozíció megtervezésére van szükség. Ennek a módszernek a neve: “through-plane flow”. A shunt-ön átáramló vér ábrázolása viszont akkor látványos, ha a szelet követi a jet irányát. Ilyenkor “in-plane flow” módszerről beszélünk. Az MR berendezés vezérlő felületén be kell állítani, hogy melyik irányú áramlásra legyen érzékeny az aktuális mérés.

Jobb kamrai kiáramlási nézet és aorta/pulmonalis billentyűre célzott mozgókép

Áramlás mérés kiértékelése

Aorta és pulmonális áramlási görbe

A korábbi ASD-s esethez hasonlóan a shunt mértékét a pulmonalis és systemas perctérfogat közötti arány mutatja. Ennek a kvantifikálására az aorta és a pulmonalis billentyűre döntött nézeteken futtatjuk a fázis kontraszt áramlás méréshez való szekvenciát. Az áramlás kiértékeléséhez körbe kell rajzolni az erek kontúrjait a szívciklus minden fázisában. Minden képpont egy voxelt reprezentál. A színkód egyrészt mutatja az áramlás irányát, másrészt a sebességét. A szoftver összeszámolja minden éren belüli képpontban a sebességet és ez alapján megállapítható, hogy a szívciklus adott fázisában mennyi vér áramlott át. Amennyiben valamennyi fázist összegezzük, akkor pedig egy áramlási görbéhez jutunk. A görbe alatti terület mutatja a perctérfogatot. Jól látható, hogy a piros színnel reprezentált aortás görbe alatti terület jelentősen meghaladja a zöld színnel jelzett pulmonalis görbéét. A Qp/Qs 1,5 felett szignifikáns. Ebben az esetben 2,27-nek mértük. Tehát a bal kamrára jelentősen több volumen terhelés jut. A pulmonalis regurgitatio elenyésző volt ebben az esetben (PA Rf 3%), habár rekonstruált Fallot tetralógiában gyakorta a pulmonalis regurgitatio okoz jobb kamra volumen terhelést.

Az ASD-vel összehasonlítva tehát VSD esetén szintén emelkedett a Qp/Qs arány, de a jobb kamra helyett elsősorban a bal kamra fog kitágulni a volumen terhelés miatt. A verőtérfogatok aránya ellentétes a két fajta sövényhiány esetén. Legközelebb szemügyre vesszük, hogy hogyan alakul a Qp/Qs Eisenmenger szindrómában.

Köszönetet szeretnék mondani Temesvári Andrásnak, Bálint Hajnalkának és a GOKI CUCH szakrendelés összes dolgozójának.

Jelentős fokú torsios kyphoscoliosis és mellkas deformitás, lokalizáló képek

Jelentős fokú torsios kyphoscoliosis és mellkas deformitás, 3D NAV MRA szekvencia

A különféle irányban készült mozgó képeken az MR vizsgálat megerősítette az ASD jelenlétét. Az ábrázolódott septum defektus szélesnek mutatkozott, a karima több oldalon hiányzott. Ez az eszközös zárás esetén bír jelentőséggel. A normál tág bal kamra systoles funkciója megtartott volt (LVEF: 50%). A jobb kamra tágassága is a normál tartományon belül maradt és az ejekciós frakció is jó volt (RVEF: 59%), azonban a verőtérfogat több mint kétszerese volt a bal oldalon mérhetőnek (LVSVi: 26ml/m² vs RVSVi: 58ml/m²).

Négyüregi és rövid tengelyi mozgó képek

Transzverz és a pulmonalisra döntött mozgóképek

A shunt mértékének kvantifikációjához fázis kontraszt mozgó képeket készítünk a pulmonalis és az aorta billentyűnek megfelelően. Ennél az MR technikánál a szeleten áthaladó vér a sebességével arányos fázis eltérést szenved. Ezt a fázis változást a szívciklus minden fázisában meghatározzuk. Az elkészült szeletek színkódja a konvenciók szerint úgy alakul, hogy a közepesen szürke szín az álló struktúrákat jeleníti meg (például mellkas). Eközben az egyik irányban áramló vér fehér, míg a másik irányban haladó áramlás fekete színkóddal jelenik meg. A feketeség és a fehérség mértéke egyenesen arányos a sebességgel. Ha egy ér lumenében összesítjük a színek alapján számolt áramlási adatokat, akkor megkapjuk, hogy a szívciklus adott fázisában mekkora áramlás történt a vizsgált érszakaszon. Ha számba vesszük a szívciklus minden fázisát, akkor az adott ér perctérfogata lesz az eredmény. A pulmonalis perctérfogatot Qp, a systemas perctérfogatot Qs rövidítéssel jelöljük. A Qp/Qs arány megadja a shunt mértékét. Ennek normál értéke: 1,00. 1,5 felett számít szignifikánsnak. 1,25 alatt kérdéses, hogy kell-e foglalkozni vele.

Áramlás mérés az aorta billentyűn

Áramlás mérés a pulmonalis billentyűn

A technika bármely síkban alkalmazható, apró erek esetén nem elég pontos. Minden voxel egy sebesség értéket reprezentál, ezért a Color Doppler technikával ellentétben nem látható, hogy az egyes sebesség komponensekből melyik milyen súllyal veszi ki a részét az áramlás kialakításában. Minden méréshez előzetes tervezés szükséges és egy légzésvisszatartást igényel. Ezért korlátozott számú lehetőség áll rendelkezésre a mérési idő alatt. Mindezen korlátok miatt az ECHO alkalmasabb eszköz lehet a maximalis sebesség meghatározására egy stenosis esetén – amennyiben látótérbe hozható a szűkület. A regurgitatio kvantifikálásához az MR-ben nincs szükség formulák alkalmazására, ezért elég hatékonyan mérhető a pulmonalis insufficientia.

Esetünkben a Qp/Qs 2,17 volt. Ennek alapján a látott széles ASD szignifikáns shuntkeringéssel jár. Az ASD által okozott atrialis bal-jobb shunt esetén tehát a Qp/Qs emelkedése mellett a jobb kamrai térfogatok lesznek nagyobbak a balhoz képest. A mérés rendben kivitelezhető még igen kifejezett mellkasi deformitás esetén is. Legközelebbi alkalommal VSD által okozott shunt esetén vesszük szemügyre, hogy miként alakulnak a térfogatok és az áramlási adatok.

Köszönetet szeretnék mondani Temesvári Andrásnak, Bálint Hajnalkának és a GOKI CUCH szakrendelés összes dolgozójának.

Reanimált beteg ICD beültetés előtt: LVOT - JK-i falmozgás zavar

A kritérium rendszer első változatát 1994-ben definiálta a testület, melynek ikonikus figurája William J McKenna. A kritériumokat 2010-ben frissítették az elmúlt évek tapasztalatai alapján. A korábbi rendszerben az MR-ben is kerestük a jobb kamrai zsíros átépülés jeleit, mely igen nehéz feladat volt – tekintve, hogy a módszer térbeli felbontása összemérhető az elvékonyodott jobb kamra falának vastagságával. Ráadásul a légzésvisszatartás, vagy az arritmiás szívműködés okozta artefaktumok a megítélést tovább ronthatják. A 2010-es rendszerben erről már nincs szó, a protokollból manapság kihagyjuk a zsír kimutatására szolgáló szekvenciákat. Említést érdemel, hogy a zsír szövettani identifikálása sem specifikus, ugyanis az életkor előrehaladtával a jobb kamra falban megjelenhet a zsíros átépülés ARVD nélkül is.

Reanimált beteg ICD beültetés előtt: RVOT - JK-i falmozgás zavar

Fejlődést jelent, hogy a 2010-es rendszerben a csökkent jobb kamra funkciót és a jobb kamra tágulat mértékét pontosan számszerűsítették (a nők és a férfiak esetén természetesen külön-külön). Ezzel javítottak a kritériumok hatékonyságán. Továbbá bekerült a jobb kamrai falmozgás zavarok sorába a disszinkron jobb kamrai kontrakció is. Ez utóbbi sem specifikus – ha bigeminiában történik az adatgyűjtés, akkor valamilyen mértékben rendszerint jelen van. A diagnózis alapját a familiaris anamnesis mellett az EKG és ECHO kritériumok szolgáltatják.

Reanimált beteg ICD beültetés előtt: TRA cine - JK-i falmozgás zavar

Szövettanilag zsíros, kötőszövetes és kevert formát különíthetünk el. Az MR irodalomban már több cikk is igazolta, hogy az igazán arritmogén természetű változat a kevert és a kötőszövetes forma. Tehát a zsíros átépülés önmagában nem malignus. Márpedig a kötőszövetes átépülés az MR képeken késői halmozás formájában látható. Ezért az ARVD vizsgálat során többnyire kontrasztanyagot is adunk, habár ez a kritérium rendszerben még nem szerepel.

Elfiz során haemodynamikailag szignifikáns VT - tág JK + TI, de csökkent JKF

Az MR vizsgálat halmozott kamrai extrasystoles esetén (különösen változó QRS morfológia mellett) nehézkes lehet. Ha valaki stabilan bigemin és a rendszer csak az egyik morfológiájú QRS-re triggerel, akkor a vizsgálat könnyedén elvégezhető úgy, hogy a géppel elhitetjük, hogy bradycard a beteg. Viszont a bigeminia többnyire nem stabil, gyakran légzésvisszatartásra változik. Ez nyújtja a légzésvisszatartások hosszát és ezzel a vizsgálati időtartamát – miközben csökkenti a beteg kooperációját. Ezért ha van olyan gyógyszer, amivel csökkenteni lehet az extrák számát, akkor azt érdemes alkalmazni – ha más nem, akkor legalább az MR vizsgálat kedvéért. Más kérdés, hogy az MR által mért paraméterek lehet, hogy ekkor nem a hétköznapi ritmus mellett tapasztalható értékeket fogják tükrözni.

Elfiz során haemodynamikailag szignifikáns VT - jobb kamrai halmozás

Néhány megfontolandó gondolatot szeretnék még megosztani az ARVD gyanúval kapcsolatban – saját tapasztalataink alapján. Ha egy jobb kamra tágult, de jó a funkciója, akkor az azt jeleni, hogy emelkedett a verőtérfogata. Előbb célszerű billentyű hibát keresni, vagy shuntre gondolni – pláne ha más egyéb klinikai adat nem utal ARVD-re. Ha egy tágult jobb kamra hypertrophias, akkor az inkább emelkedett kis vérköri nyomásra utal (pláne ha D-jel is látható) – ARVD esetén a jobb kamrafal inkább vékonyabb. Ha a betegnek nincs regisztrált ritmus zavara, negatív a családi anamnesise és az ECHO alapján jónak tűnik a jobb kamrája, akkor az ARVD gyanú elég gyenge lábakon áll…

Elfiz során haemodynamikailag szignifikáns VT - jobb kamrai halmozás

Az 1994-es és a 2010-es kritériumok össevetése: ARVD összehasonlítás a Johns Hopkins oldalán.

Köszönetet szeretnék mondani közvetlen munkatársaimnak: Vágó Hajnalkának és Suhai Ferenc Imrének – a fenti szív MR vizsgálatokat ők végezték.

Familiaris non-compact CMP: 2CH cine

Az elmélet szerint a non-compact cardiomyopathia (NC-CMP) fejlődési zavar. Ezt támasztja alá, hogy gyakran familiárisan jelentkezik – autosomalis domináns vagy X-hez kötött genetikai háttér mellett. Ugyanakkor ezzel ellent mond, hogy amióta a szakma a diagnosztikai eljárások fejlődésével megbízhatóan figyelemmel tudja kísérni a non-compactatio mértékét, sokan időben változó mértékű trabecularisatioról számolnak be. Például kongresszuson vetítettek olyan esetet, ahol egy myocarditises betegnek kifejezettebbé vált a non-compactatioja. Bal kamrai dilatatio hatására pedig változhat a compact arány. Márpedig az esetek egy részében dilatatív CMP irányában progrediál a beteg.
Ismert az is, hogy a versenysportolók között magasabb azon egyének aránya, akiknek fokozott a trabecularisatioja, így többen érik el a nonc-compact CMP kritériumát is. Ez méginkább hangsúlyosan kerül előtérbe színesbőrű sportolók esetén.

Familiaris non-compact CMP: 4CH cine

Úgy néz ki, hogy a genetika és a fenotípus is átfedést mutat a hypertrophias (HCM) és a dilatatív (DCM) cardiomyopathiaval. HCM-es esetekben rendszerint kifejezettebb a trabecularisatio. Ez időnként olyan mértéket ölt, hogy ha nem lenne jelen alapbetegségként a HCM, úgy simán non-compact CMP-nek lehetne hívni. A DCM-es esetek egy része tipikusan non-compact jegyeket hordoz. Társuló rendellenesség lehet a bicuspidalis aorta billentyű és az Ebstein anomalia, valamint a kiáramlási traktus eltérései, mint például: Fallot tetralógia, vagy pulmonalis atresia intakt ventricularis septummal.

Familiaris non-compact CMP: LVOT cine

Az irodalomban ECHO és MR kritériumokat is leközöltek. Az MR-ben a legfontosabb kritérium, hogy a non-compact rétegnek a diastoles falvastagság 2.3x-esét meg kell haladnia. Régebbi ultrahang gépekkel vizsgálva az ECHO HCM-nek láttathatja a non-compact beteget. A jövőben a trabecularisatio még pontosabb kvantifikációja várható a szoftveres lehetőségek fejlődésével. Egyes szerzők kóros halmozást írtak le a fokozottan trabecularisalt rétegben. Emögött az a gondolat áll, hogy a hegesedés arritmogén fókusz lehet, amely magyarázhatja a hirtelen halál kockázatának fokozódását. Sajnos eddig csak olyan képet láttam ilyen közleményben, amin technikai műtermék keltette kóros késői halmozás hamis látszatát. Olyan beteg viszont már megfordult a praxisunkban, aki a non-compact CMP-jére kapott infarktust. Ekkor azonban a halmozás jellege egyértelműen ischaemias jellegű volt.

Familiaris non-compact CMP: SA cine

A non-compact betegcsoport egy része dilatatív CMP-vé progrediál az idő előrehaladtával. Ezen kívül a thromboembolias szövődmények gyakorisága és a hirtelen halál lehet gyakoribb, ami felveti az antiocoagulatio és az ICD beültetés szükségességének a kérdését.

Klinikai gyanú esetén az MR vizsgálat képes kimutatni a cardialis érintettséget. A sarcoidosisos granulómák az MR-en késői halmozást okoznak. Az elhelyezkedés a viralis myocarditis-szel mutat átfedést. Jobb kamrai érintettség esetén a mintázat utánozhat ARVD-t is. Amennyiben a gyulladás éppen aktív, az kiderül az ödémát megjelenítő technikával. A pulmonalis és a szív manifestatio mértéke nem feltétlen van szoros kapcsolatban egymással. Cardialis érintettség esetén agresszívebb therapia alkalmazásának lehetősége merül fel.

Az első beteg esetén markáns pulmonalis érintettség látható a CT képeken, bilateralis hilaris lymphadenopathiaval. A basalis anteroseptalis halmozásnak megfelelően futhatnak ingerületvezető kötegek is, mely magyarázhatja a gyakran tapasztalható vezetési zavart. A kiáramlási képeken aorta insufficientia regurgitatios jetje sejthető.

1. beteg: tüdő CT

1. beteg: basalis anteroseptalis halmozás

A második beteg esetén a jobb kamrai érintettség következtében kialakuló késői halmozás ARVD gyanúját is keltheti.

2. beteg: LVOT mozgókép és késői halmozás

2. beteg: SA mozgókép és késői halmozás

A harmadik beteg esetén inferolateralisan látható foltos halmozás viralis myocarditisre emlékeztet, valamint itt is tetten érhető az első betegnél már látott basalis anteroseptalis góc.

3. beteg: LVOT mozgókép és késői halmozás

3. beteg: SA mozgókép és késői halmozás

Korábbi cikk az Orvosi Hetilapból:
Orv Hetil. 2006 Feb 19;147(7):315-9.
Új lehetőségek a sarcoidosis diagnosztikájában Magyarországon: ajakbiopszia és szív-MR.

Az intézményünkben Simor Tamás professzor, közvetlen munkatársnőm Vágó Hajnalka és Pozsonyi Zoltán is végzett már sarcoidosisos betegen szív MR vizsgálatot rajtam kívül. A technikát fiatalabb kollégáink is tudják alkalmazni. A CT felvételekért Balázs Györgynek tartozom köszönettel.

[Korábban ebben a bejegyzésben találkozhattunk sarcoidosisos beteg EKG-jával.]

A betegség onnan kapta a nevét, hogy a ventriculographias képeken a bal kamra systoleban egy speciális japán polip halász edényhez hasonlít a falmozgás zavar miatt. Több kiváltó mechanizmust is feltételeznek. A leginkább elfogadott nézet, hogy a betegséget szimpatikus adrenerg hyperaktiváció okozza. Az érintett receptorok koncentrációja a bal kamracsúcs felé haladva emelkedő tendenciát mutat. Ugyanakkor leírtak már inverz és középső harmadi formát is.

A hossztengelyi mozgó képeken a megtartott kontrakciójú basalis harmadtól eltekintve jelentős fokú falmozgás zavar csökkenti a bal kamra funkciót (LVEF 37%).

Hossztengelyi mozgóképek: négyüreg (4CH) és bal kamrai kiáramlás (LVOT)

T2-súlyozott SPIR méréssel a szöveti víztartalom vizualizálható. Az érintett terület Takotsubo CMP esetén a tapasztalataink szerint mérsékelt szöveti oedema jeleit mutathatja. Ebben az esetben is mérsékelten emelkedett jeladás figyelhető meg a falmozgást zavart mutató szegmentumok myocardiumában.

Hossztengelyi oedema: négyüreg (4CH) és bal kamrai kiáramlás (LVOT)

A késői halmozású (DE: delayed enhancement, illetve LE: late enhancement) sorozaton a károsodott izomzat jeleníthető meg. Takotsubo CMP esetén rendszerint sértetlen marad a szívizomzat. Esetünkben sem volt látható ischaemias jellegű károsodás. Ugyanakkor néhány szerző és hazai tapasztalatok alapján esetenként mégiscsak lehet számolni károsodást jelentő késői halmozással.

Hossztengelyi DE: négyüreg (4CH) és bal kamrai kiáramlás (LVOT)

A Takotsubo CMP főként nőket érint és visszatérő anamnesticus momentum az érzelmi megterhelés. Ez jelenthet családi veszekedést, de találkoztunk már olyan pácienssel, aki templomi beszédre készült. Egyéb elnevezések, amelyekkel a szakirodalomban találkozhat az olvasó: “apical ballooning syndrome”, “stress-induced cardiomyopathy”, “broken heart syndrome”. A kórállapot szerencsére alapvetően reverzibilis. Ezért a betegség ellátása keringés támogatásból áll. A falmozgás zavar és a paraméterek néhány hét alatt visszatérnek a normál tartományba. Ugyanakkor akut szakban akár eszközös támogatásra is szükség lehet. A szív MR a szöveti differenciálás lehetősége miatt alkalmas a klinikum és az ECHO által támasztott gyanú alátámasztására.