A dementálódó 85 éves nőbeteg kórelőzményében kezelt hypertonia, cukorbetegség, jobb Tawara-szárblokk és analgeticum nephropathia szerepel. Lánya kétnaponta szokta látogatni. Aktuálisan gyengének, enyhén zavartnak találja. Felmerül benne annak lehetősége is, hogy reggeli gyógyszereiből (tartós hatású béta-blokkoló, Ca-csatorna-blokkoló, ACE-gátló és acetilszalicilsav) dupla dózist vehetett be. Aznap még nem volt vizelete. Mentő érkezésekor a vérnyomása 85/60Hgmm. Fizikális statusából sápadtabb küllem, száraz nyelv, bradycardia, az aortabillentyű felett hallható 2/6-os erősségű ejekciós típusú systolés zörej és kypohoscoliotikuan deformált gerinc emelhető ki, egyéb érdemi durva eltérés a gyér kooperáció mellett nem észlelhető. A beteg panaszmentesnek mondja magát.
Íme a mentő által készített EKG:
Infundálását kezdik és SBO-ra szállítják. Az SBO-ra érkezéskor RR: 90/60Hgmm. A behelyezett katéteren keresztül 50ml koncentrált vizelet ürül. Az SBO-n készített felvételi EKG 82/perces frekvenciát ír már ki. A beteg továbbra is panaszmentesnek mondja magát és haza szeretne menni.
Hogyan vélekedjünk?
- Oligouriája feltehetőleg prerenalis eredetű. Meg kell várni, amíg a tartós hatású gyógyszerei ürülnek. Folyadékháztartás rendezésén (infundálás, itatás) kívül egyéb sürgős teendő aktuálisan nincs.
- A mentőautó EKG elemző szoftver véleményének megfelelően a határérték megnyúlt QTc (455ms) és idioventricularis ritmus miatt a laborvizsgálati eredmények megérkezéséig is infúzióban iv magnézium és kálium klorid alkalmazása szükséges.
- Hyperkalaemia gyanúja miatt sürgős laborvizsgálat és forszírozott diuretizálás indítása az eredmény megérkezéséig.
- A P-hullámok hiánya miatt nagy valószínűséggel pitvarfibrilláció áll fenn, ami miatt -ellenjavallat hiányában- antikoaguláns kezelés beállítása is javasolt.
Hyperkalaemia okozta Littmann-jel
A hyperkalaemia EKG jeleiről számos alkalommal esett már szó a Cardioblogon.
Az emelkedett káliumszint az ingerképzést és az ingerületvezetést is rontja és a repolarizációt deformálja. Így hyperkalaemiában számos EKG eltéréssel találkozhatunk (lapos, eltűnő P-hullámok, csökkenő R-amplitúdó, kiszélesedő QRS, sinuatrialis- vagy AV-blokk, hemiblokk, teljes szárblokk, következményes tengelyállás-változás, magas, csúcsos, keskeny alapú, szimmetrikus szárú T-hullámok, extrém esetben ST-eleváció illetve Brugada-jel. Fontos, hogy jelentős egyéni különbségek lehetnek abban, hogy melyik EKG-eltérés illetve, hogy milyen magas káliumszintnél alakul ki.
Az, hogy első ránézésre nem látható a QRS-ek előtt sinus-eredetű P-hullám, felvethette a pitvarfibrilláció gyanúját, a reguláris, széles QRS ritmus pedig akcelerált idioventricularis ritmusnak imponálhatott. Jó tudni, hogy mélyülő hyperkalaemiában a P-hullám fokozatosan ellapul, sőt el is tűnhet, azonban ez nem mindig a sinuscsomó-működés kiesését jelenti. Okozhatja a pitvari izomzat paralízise. Ilyenkor az ingerület az internodális vezetőrendszeren a kamrákhoz jut anélkül, hogy aktiválni tudná a pitvarokat.
Jelen esetben azonban nem erről volt szó, hanem valódi sinuatrialis blokkról. Ha alaposan szemügyre vesszük az inferior és aVL elvezetéseket, akkor jelentősen megnyúlt RP-távolsággal retrográd P-ket fedezhetünk fel. Így -pitvarfibrilláció hiányában- a fenti EKG-k alapján ebben az esetben antikoaguláns kezelés nem indokolt.
Bizonyos esetekben, amikor az EKG elemző szoftver a csökkent amplitúdójú, kiszélesedett QRS-eket nem tudja elkülöníteni a keskeny alapú, magas, csúcsos T-ktől, a valós kamrafrekvencia dupláját írja ki. A mentő EKG-elemző szoftvere észrevette a csökkent QRS amplitúdókat. Azonban az SBO-s gép a feltűnő ~40/perces frekvenciájú bradycardia ellenére 82/perc frekvenciát írt ki. Ezt a duplán számolást Littmann-jelnek nevezzük, melynek észrevétele segítségül szolgálhat a hyperkalaemia felismerésében.
Megemlítendő, hogy a betegnek korábban is ismert volt a JTSZB miatt kiszélesedett QRS-e, azt nem a magas káliumszint hozta létre. Összehasonlításképpen érdemes megnézni a QRS/T-hullám amplitúdó arányt akkor is, amikor a betegnek már rendeződött a káliumszintje:
