Cardio Blog

X/25 38 éves férfi visszatérő palipitációs panaszokkal

| Nincs hozzászólás

Egy 38 éves férfinek két hónap alatt aktuálisan negyedszerre ismétlődő palpitációs panasza alatt sikerül EKG-t készíteni. Valsalva manőver és carotis compressio hatástalan. Adenosin alkalmazása a ritmuszavarát terminálja. Milyen ritmuszavar okozza a palpitációs panaszokat?

  1. AVRT
  2. AVNRT
  3. Alsó pitvari tachycardia
  4. Pitvari flattern
  5. Fascicularis kamrai tachycardia

Íme a ritmuszavar alatt készített görbe:

Íme az adenosin hatásban készített görbe:

Íme a ritmuszavar terminációja után készített görbe:

 

 

 

 

 

AVNRT

A rohamszerűen jelentkező, tehát paroxismalis supraventricularis tachycardiák (PSVT-k) leggyakoribb formája az atrioventricularis nodalis reentry tachycardia. Elektroanatómiai alapja az egyeseknél jelen lévő kettős AV-csomó pályarendszer. A gyors pálya gyors ingerületvezetésre képes, a refrakteritása hosszabb, a lassú pálya lassabban vezet, de a refrakteritása rövidebb.

Típusos esetben egy supraventricularis extrasystole a gyors pályát refrakter állapotában éri, így azon nem tud levezetődni, csak a lassú pályán, aminek rövidebb a refrakteritása.  Az ingerület levezetődik a kamrákra és egyidejűleg a már ingerelhetővé vált gyors pályán visszajut a pitvarba. Ez az echo ütések egyik fajtája. Ha ebben a pitvarba visszaterjedő ingerület újra be tud lépni a lassú pályára, reentry - AV-nodális reentry tachycardia (AVNRT) jön létre.

Ha összehasonlítjuk a ritmuszavar alatti és a sinus ritmusban készített EKG-kat akkor feltűnő, hogy az inferior az aVL és a V1 elvezetésekben is változás látható. A roham alatt II-III-aVF-ben Rs, aVL-ben rSr', V1-ben pedig rSr'r''' figyelhető meg. A nyugalmi görbén az inferior elvezetésekben eltűnt a széles s-hullám, aVL-ben az r' és úgy tűnik a QRS-ek egy  keskenyebbek lettek, V1-ben pedig az inkomplett JTSZB r'-t követő újabb pozitív kitérés nem látható.

Ennek magyarázata az, hogy a ritmuszavar alatt a retrográd pitvari és kamrai depolarizáció szinte szimultán történik. A retrográd P-k terminális szakasza a QRS mögül kilátszik. Ez eredményezi, hogy látszólag a QRS morfológiája és szélessége a ritmuszavar megszűntével megváltozik.

Reguláris, keskeny QRS tachycardiák esetén célzott kereséssel felismerhetők az AVNRT-re jellemző inferior elvezetések „pseudo s”, illetve a V1 elvezetés „pseudo r'” hullámai, amik tehát nem a QRS részei, hanem a retrográd P-k terminális része.

Sajnos azonban nem minden AVNRT esetében látszik a QRS mögül kikandikáló retrográd P. Van, amikor a QRS teljesen eltakarja, főként akkor, amikor a supraventricularis ritmuszavar szárblokkal vezetődik le.

A másik probléma, hogy egyéb ritmuszavarok is tudnak olyan helyzetet teremteni, hogy a kamrák és a pitvarok (retrográd) szinte egyszerre aktiválódnak.

A típusos AVNRT differenciáldiagnosztikájában felmerülhet pl.:

A testfelszíni EKG-ról gyakran meg sem lehet egészen biztosan mondani, hogy melyik típusú ritmuszavarral állunk szemben. Hasonlóan fiatal betegek, kiváltképp még nem szült nők esetén (is), amikor gyakran ismétlődik a roham és életminőség-romlást eredményez,  elektrofiziológiai vizsgálattal javasolt tisztázni a pontos mechanizmust és az egy ülésben elvégzett ablációval kiváló hatásfokkal szüntethető meg egy életre a panaszok oka.

Többször szerepelt már a Cardioblogon, hogy ha bizonytalanok vagyunk abban, hogy milyen ritmuszavarral van dolgunk, akkor érdemes:

  • hosszú EKG felvételt készíteni,
  • lehetőleg 12 elvezetéses görbét húzni,
  • rögzíteni a ritmuszavar indulását és/vagy terminációját,

mert e görbék akár utólagos elemzése olyan információt adhat, ami választ adhat a kérdésünkre.

Jelenleg a tachycardia nem reagált Vagus manőverekre vagy carotis compressiora, így  adenosint alkalmaztak. Ennek leggyakrabban alkalmazott hatása, hogy pitvar-kamrai átvezetésben blokkot okoz (de sinus arrestet,  VES-k-et, kamrai sorokat is előidézhet, szüntetheti a pitvari tachycardiát, ritkáns speciális kamrai tacyhcardiákat is). Jelenleg a supraventricularis tachycardiát egy retrográd P-vel terminálta és több kamrai extrasystolét is provokált. Ha azonban figyelmesen tovább nézzük a görbét, akkor felfigyelhetünk egy olyan jelenségre, ami a kettős AV-csomó pályarendszer (így a megelőző AVNRT) bizonyítéka:

Ezen a  kinagyított részleten az látszik, hogy egy sinus ütés először levezetődik a gyors pályán, majd ugyanaz a sinus impulzus egyúttal a lassú pályán is. Így egy pitvari impulzushoz két QRS tartozik. (Double ventricular response). Korábban ilyet ebben és ebben a feladványban láthattunk. A lassú pályán levezető ingerület ezt követően még egy echo ütést is létrehoz.

Korábban ebben a bejegyzésben láthattunk olyan PSVT-t, aminek terminációját alaposan szemügyre véve a kettős AV-csomó fiziológiára utaló EKG eltérés látszott (akkor ún. empty Wenckebach fenomén), így bizonyítva az AVNRT-t.

ITT és MOST VÁRJUK A HOZZÁSZÓLÁST!