Egy 50 éves, kissé obes, kezelt hypertoniás férfi visszatérő palpitatios panasza alatt vérnyomásmérőjével igen szapora pulzust mér. Kardiológusa telefonos tanácsára bevesz 5mg bisoprololt és mivel nem szűnik a panasza egy óra múlva sem, SBO-ra vezet. Itt ez az EKG készül. Mi látható rajta?
- Kamrai tachycardia
- Antidrom AVRT (maximális preexcitáció)
- Orthodrom AVRT JTSZB-kal levezetve
- AVNRT JTSZB-kal levezetve
- 2:1-es pitvari flattern JTSZB-kal levezetve
Íme a Lewis elvezetéssel készített görbe is:
Kamrai tachycardia
A széles QRS tachycardiák differenciáldiagnosztikájának egyik fő célja, hogy különbséget tegyünk az aberránsan (járulékos kötegen keresztül vagy pedig szárblokkal) levezetett supraventricularis tachycardiák és a kamrai eredetű tachycardiák között.
Ha a tachycardia haemodynamikai instabilitáshoz vezet, akkor szinte gondolkodás nélkül sürgős elektromos cardioversiot kell végeznünk. A többi esetben van egy kis időnk az EKG-t gondosan elemezni. Bizonytalanság esetén inkább kezeljük a beteget úgy, mintha kamrai tachycardiája lenne mindaddig, amíg az ellenkezője be nem bizonyosodik!
A kamrai tachycardia egyértelmű bizonyítéka ha sikerül kimutatni, hogy a pitvarok és a kamrák egymástól teljesen vagy részlegesen (befogott ütés vagy fúziós ütések) külön működnek (pitvar kamrai disszociáció). Először tehát meg kell próbálni a széles QRS-ek között olyan hullámokat találnunk, amik felvetik a gyanút, hogy P-hullámok. Ehhez szükségünk van jó minőségű, 12-elvezetéses görbére. Keressük meg azt az elvezetést, ahol kisebbek a kilengések, így kevésbé takarják el a QRS-ek vagy T-hullámok a sokkal kisebb P-ket. Szükség esetén speciális elvezetéseket is segítségül hívhatunk, pl a Lewis elvezetést, de erről majd később. Ha a beteg pitvarfibrillál, akkor nincs esélyünk P-t találni. Ilyenkor, illetve azokban az esetekben, amikor a kamrai ingerület 1:1 arányban visszavezetődik a pitvarokra, nem lehet kimutatni a pitvar-kamrai disszociációt. 1:1 arányú P:QRS esetén nehéz lehet elkülöníteni a szárblokkal, vagy a járulékos kötegen keresztül levezetett supraventricularis tachycardiáktól. Ezekben az esetekben csak bizonyos gyanújelek alapján tudunk valószínűsíteni (lsd. ezt a korábbi BTSZB-szerű morfológiájú széles QRS tachycardiát!).
Most nézzük, milyen szempontokat érdemes figyelembe venni akkor, amikor egy JTSZB-szerű morfológiájú széles QRS tachycardia eredetéről próbálunk nyilatkozni:
A gyanújelek közül kamrai tachycardia mellett szólt az extrém tengelyállás, az RR' morfológia V1-ben (ahol R>R') és a mellkasi elvezetésekben megfigyelhető "pozitív konkordancia" jelensége. Ami azt jelenti, hogy minden QRS "felfelé áll" (nincs negatív része a QRS-nek V1-6-ig). Korábban ebben a feladványban találkozhattunk hasonlóval. Mind a pozitív-, mind a negatív konkordancia erős jelzője a kamrai eredetnek, de azt 100%-ban nem igazolja, ugyanis antidrom WPW-j tacyhcardia (AVRT) esetén is találkozhatunk hasonlóval. A járulékos nyalábon keresztül levezetett- és a kamrai eredetű QRS-ek elkülönítése csupán a testfelszíni 12-elvezetéses EKG-n látható morfológia alapján olykor szinte lehetetlen. A legtöbb algoritmus nem is tudja kezelni ezt a kérdést. Ugyanis, mindkét esetben lassan (myogén úton) indul a depolarizáció. A járulékos nyaláb szinte bárhol tud "rövidzárlatot" képezni a pitvari és kamrai rostok között, így szinte bármilyen morfológiát tud utánozni (ahogy mondani szokás, a WPW az EKG kaméleonja).
Ha van jó minőségű, 12-elvezetéses EKG-nk, akkor kezdjünk neki a P-k keresésének úgy, hogy figyeljük a "hibát a sormintában"! Nem szégyen végighúzni az ujjukat az egyes elvezetéseken, miközben kutatjuk az előző ciklusokhoz viszonyítva az -akár minimális- eltéréseket.
A fenti képen csak egy ilyen hiba látható a sormintában, de ha több ilyet is látunk és ezen eltérések megjelenésében találunk valami szabályszerűséget, akkor gyanús, hogy azokat az odavetülő P-hullámok hozzák létre.
A másik ritmuscsíkon már több eltérés is látszott (ezért érdemes hosszú EKG-t készíteni!)
De egyáltalán nem biztos, hogy az apró differenciák valóban odavetülő P-ktől származnak. Mindenesetre érdemes a szinkronpontokat elemezni másik elvezetésekben is. Nehezítheti a helyzetünket, ha időnként disszociál a P a QRS-től, ugyanazon a görbén pedig van egy-egy visszavezetett P is. Így nehezebb a szabályszerűség igazolása.
Ha van időnk, és a fentiek szerint alapos a gyanúnk, készíthetünk EKG-t kiegészítő elvezetések pl. a Lewis elvezetés segítségével, hogy igazoljuk a pitvar-kamrai disszociációt, azaz a kamrai tachycardiát:
A fenti, Lewis elvezetéssel készített görbén az I-es elvezetésben nyilak jelzik az alapvonaltól felfelé látható P-ket, melyek egyértelműen függetlenek a QRS-ektől. A QRS-ből több van, mint a P-ből, így a 2:1-es pitvari flattern is kizárható. AVRT esetében, akár orthodrom, akár antidrom forgású formáról van szó a tachycardia fennmaradásához 1:1 arányú P-QRS reláció szükséges, ellenkező esetben a ritmuszavar terminálódik.
Irodalom:
- Annelies L.M. Bakker et al: The Lewis Lead - Making Recognition of P Waves Easy During Wide QRS Complex Tachycardia; Circulation. 2009;119:e592–e593. link
- András Vereckei: Current Algorithms for the Diagnosis of wide QRS Complex Tachycardias; Curr Cardiol Rev. 2014 Aug; 10(3): 262–276. link
- Becker S.N.Alzand, Harry J.G.M Crinjs: Diagnostic criteria of broad QRS complex tachycardia: decades of evolution; EP Europace, Volume 13, Issue 4, April 2011, Pages 465–472. link