A középkorú férfi gyengeség és palpitatios panaszok miatt hív mentőt. A következő EKG készül róla:
Mi az alapritmus és mi alkalmazandó optimálisan a beteg ellátása során?
- Az alapritmus bizonytalan – veszélytelensége okán differenciáldiagnosztikára vagy a ritmuszavar terminálására alkalmazzunk carotis masszázst, Valsalva manővert vagy adenosint!
- Kamrai tachycardia – adjunk bétablokkolót vagy amiodaront!
- Szárblokkosan levezetett multifokális pitvari tachycardia miatt adjunk verapamilt!
- Pitvarfibrilláció, ami miatt adjunk propafenont vagy proacinamidot!
Az SBO-ra már 70/…Hgmm-s vérnyomással érkezik. Ez az EKG-ja. Haemodynamikai instabilitás miatt cardioversio mellett döntenek.
FBI tachycardia
Az FBI tachycardia nevét az Fast – Broad – Irregular (gyors, széles és irreguláris) hármas jellemzőjéről kapta.
Teljes RR irregularitással járó tachycardiák esetén a pitvarfibrilláció és a multifokális pitvari tacyhcardia jut elsőre az eszünkbe. Ha ezek széles (aberránsan, azaz szárblokkosan vagy járulékos kötegen keresztül vezetett) QRS-sel társulnak, akkor a nem is olyan egészen ritka irreguláris kamrai tachycardia is fel kell, hogy merüljön az EKG-differenciáldiagnosztika során.
Ha nem látunk P-hullámokat, akkor kizárhatjuk a szárblokkal levezetett multifokális pitvari tachycardiát. Ennek - az általában tüdőbetegséghez, arra alkalmazott medicatiohoz vagy ionzavarhoz társuló - ritmuszavarnak a fő jellemzője, hogy a sinus P-től még legalább háromféle morfológiájú P-hullámot lehet elkülöníteni különböző PQ-távolságokkal.
Ha látunk P-t és az disszociált a széles QRS tachycardiától, akkor az kamrai eredetre utal és a járulékos köteg mediálta tachycardia lehetőségét kizárja. A kamrai tachycardiák jelentős hányadában azonban nincs jól elkülöníthető P-hullám. Egyes együttállások segíthetnek a kamrai tachycardia diagnózisának kimondásában akkor is, ha nem látható P-hullám, pl.: az addig permanensen pitvarfibrilláló beteg széles QRS tachycardiája regulárissá, vagy a stabil szárblokk miatt széles QRS a tachycardia alatt keskenyebbé válik vagy éppen egyes morfológiai gyanújelek. Ha jelen esetben a Vereckei-féle aVR algoritmust hívtuk volna segítségül, akkor az aVR-ben látható monofázisos, nagy R-hullám miatt kamrai tachycardiára kellett volna következtetnünk.
Teoretikusan egy, a basalis részek felől kiinduló kamrai tachycardia is bajosan lehet elkülöníthető egy járulékos köteg által mediált, a pitvarokról a kamrákra vezetődő supraventricularis ritmuszavartól.
Azonban, ha a QRS-szélesség és a ciklushossz azonos irányba változik,: minél rövidebb a ciklushossz, annál keskenyebb a QRS, mindig gondoljunk kötegvezetésre! Ezt a jelenséget concertina fenoménnek nevezik. Aktuálisan is jelentős mofológiai módosulás nélkül egészen különböző QRS szélességeket figyelhettünk meg. Ennek hátterében egy preexcitált pitvarfibrilláció áll, amikor is az ingerület nem csak az AV-junkción, hanem egy járulékos kötegen keresztül is lejut a kamrákba. A két hullámfront egymással fuzionál az AV-junkció és a járulékos köteg refrakteritási tulajdonságaitól függően.
A jól működő AV-junkció egyik feladata éppen az, hogy az igen szapora supraventricularis ingerületeket, mint amilyet pl. egy pitvarfibrilláció tud okozni, ne engedje rá szűretlenül a kamrákra. Azonban, ha a járulékos köteg rövid refrakteritású, akkor az igen gyors supraventricularis ingerületeket is a kamrákra engedheti, ami életveszélyes állapothoz, kamrafibrillációhoz, hirtelen szívhalálhoz vezethet.
Éppen ezért a járulékos kötegen keresztül levezetett pitvarfibrilláció esetén a megfelelő terápiás stratégia megválasztása kritikus fontosságú. Sosem alkalmazunk olyan praktikát, ami az AV-csomó felől a járulékos köteg irányába tereli az ingerületet, hanem olyat, ami a járulékos köteg vezetését rontja. Tehát nem adunk AV-csomó vezetését lassító szereket (pl. verapamil, diltiazem, digoxin, adenozin, béta-blokkoló), hanem amit adhatunk:
- Procainamid (hazánkban csak egyedi importtal elérhető)
- Propafenon – alkalmazható és elérhető
Haemodinamikai instabilitás esetén azonnali elektromos cardioversio végzendő!
Cardioversio után a következő kép volt látható. Figyeljük meg a PQ-t előrefelé lerövidítő preexcitációs delta hullámot, ami értelemszerűen (fontos!) nem csak pozitív, hanem negatív is lehet!!
Irodalom:
- Kofflard M, van Mechelen R. FBI: fast broad and irregular tachycardia. Neth Heart J. 2006 Feb;14(2):68-74.
- Grayzel J. The concertina effect in preexcitation. Chest. 1992 Jan;101(1):293-4.