Mi látható ezen a regisztrátumon?
- Sinusritmus elsőfokú AV blokkal és bal anterior fasciculus blokkal levezetve
- Atypusos AVNRT
- Lassú vezetésű járulékos köteget involváló orthodrom AVRT
- Alsó pitvari tachycardia
- Valami más
Elsőfokú AV-blokk, bal anterior fasciculus blokk
A hosszú RP' (long RP) tachycardia egy olyan supraventricularis ritmuszavar, ahol a QRS-komplexumot követő retrográd P'-hullám távolsága (RP') hosszabb, mint a következő QRS-ig tartó idő (P'R távolság), vagyis az RP' > P'R. Ez a kép akkor alakul ki, ha a a QRS-t követő retrográd pitvari aktiváció lassú, így a QRS és a retrográd P' között több mint 70–100 ms telik el.
Hosszú RP tachycardia esetén a következő három entitásra gondolunk:
- Atípusos AVNRT (atrioventricularis nodalis reentry tachycardia): A reentry körben az ingerület lassan halad lefelé (anterográd) és egy szintén lassú (vagy még lassabb) pályán halad felfelé (retrográd). Ezt nevezik „fast-slow” vagy „slow-slow” formának.
- Lassú vezetésű járulékos köteg által mediált AVRT (atrioventricularis reentry tacyhycardia). (Speciális esetben a lefelé vezetés az AV-csomón keresztül normálisan, a felfelé vezetés pedig egy dekrementálisan vezető rejtett járulékos kötegen történik, ez permanens junkcionális reciprok tachycardiát (PJRT) eredményez).
- Pitvari tachycardia (AT) megnyúlt AV-átvezetéssel.
Ha a szívfrekvencia alapján indulunk el, akkor könnyen belátható, hogy jelenleg nincs is valódi tachycardia, hiszen arról – per definitionem – legalább 100/perces frekvencia esetén beszélünk. Jelenleg pedig nem több 90/percnél.
Egyértelmű, hogy egy P-re egy QRS jut. Tehát nem bújik el egy "
köztes P" a többi hullámban. Erről a legjobban a V2-es elvezetést vizsgálva győződhetünk meg (
A P-t mindig ott nézzük, ahol a legjobban látszik!). Itt gyakorlatilag szinte izoelektromos a T és könnyen, jól elkülöníthető a P. Megbizonyosodhatunk arról, hogy két P között félúton nincs egy harmadik.
Nem volt egyértelmű, hogy a P az ST-re ráül, vagy abból kiharap, azzal szummálódva azt negatív irányba deformálja-e.
A P-hullámok vektorát (egyes elvezetésekben a polaritását) vizsgálva arra juthatunk, hogy I-ben és II-ben is, valamint V2-6-ig pozitív, tehát éppen úgy néz ki, mint egy tisztességes, sinuscsomóból kiinduló inger esetén a pitvari aktiváció.
AVNRT-ben
retrográd P-t várunk, AVRT-ben is másmilyet, mint a sinus P és mivel a kamrák alul vannak, a pitvarok pedig felül, legalább inferior elvezetésekben dominánsan negatív deflexiót. Jelenleg, ha a szinkronpontokat elemeztük, akkor ilyesmiről nem volt szó.
Legkönnyebben úgy bizonyosodhatunk meg arról, hogy egy valódi sinusritmussal állunk szemben, ami igen lassan vezet a kamrákra, ha megpróbáljuk a sinusfrekvenciát kicsit módosítani. Ha felgyorsul a P, rövidebb lesz a PP-távolság, akkor egy ilyen hosszú PQ-távolsággal jellemezhető gyenge AV-vezetés esetén Mobitz I-es típusú AV-blokk megjelenését és ezzel együtt (látszólag paradox módon) a kamrai frekvencia csökkenését várjuk. Ha pedig AV-blokk provokálódik, akkor az
AVRT biztosan kizárható (nem 1:1 arányú az aktivációs viszony, ezáltal a reentry megszakad) és az AVNRT is igen-igen valószínűtlen (gyakorlatilag kizárható). Egyúttal, ha P-k kibújnak a kamrai repolarizáció takarásából, akkor jobban vizsgálhatók.
Most jut időnk a kamrai aktiváció elemzésére is a frontális síkban.
A bal anterior fasciculus blokk (vagy röviden bal anterior hemiblokk, BAH) morfológiai kritériumai jól megfigyelhetők a mostani feladványban is. I-aVL-ben a nem pathológiás Q-hullám után nagy R látható. (Emlékeztetőül: patológiás egy Q-hullám, ha
- szélessége meghaladja a 40 ms-t,
- ha az amplitúdója meghaladja a 0,2mV-t vagy a QRS nagyságának 1/4-ét, vagy ha
- V1-3-ig látható)
Tehát BAH-ban I-aVL-ben qR, II-III-aVF-ben pedig rS látható. Az aktivációs szekvencia megváltozásából adódóan pedig jelentős tengelyállás-változás is következik: extrém, -30°-nál nagyobb mértékű balra deviáció mutatkozik a frontális síkban.
Figyeljük meg, hogy a P-hullámok frekvenciájának apró változásával, egészen kis mértékű felgyorsulásával Wenckebach-periodicitás provokálódik (egyértelművé a regisztráció végén válik, az elején blokkolt supraventricularis extrsystolék cifrázzák a képet). A sinus ingerület egyébként Bachmann-nyaláb-blokkal vezet a bal pitvarra.
Legutóbb ebben a feladványban találkoztunk egészen hosszú PQ-val, ami okán a P-k az előző ciklusok repolarizációjába rejtőztek.
