Mi látható ezen a görbén?
- A pitvarok és a kamrák egymástól függetlenül működnek, ami kamrai tachycardiát igazol
- Alsó pitvari tachycardia Wenckebach periodicitással levezetve, elektródacserével
- Bal posterior lokalizációjú járulékos köteget involváló antidrom AVRT
- Kettős AV-pálya rendszeren alapuló ún. double ventricular response (1:2 tachycardia) dextrocardiás, jobb Tawara-szár-blokkos betegen
- Egyik sem
Kamrai tachycardia retrográd Wenckebach periodicitással
Sürgősségi megközelítés szerint a feladványban reguláris, széles QRS tachycardiát láthattunk. Ha bizonytalanok vagyunk a ritmuszavar mechanizmusát illetően, akkor amíg az ellenkezője be nem bizonyosodik, kezeljük inkább kamrainak a széles QRS tachycardiát! Fontos, hogy rögzítsünk jó minőségű, 12 elvezetéses EKG-t a jelenségek esetleges későbbi, retrospektív elemzését elősegítendő. Fontos információkat adhat, ha sikerül elkapnunk a ritmuszavar indulását vagy terminációját.
Jelenleg erre nem volt szükség. Enélkül is definitív diagnózist lehetett felállítani.
A QRS nem volt jelentősen kiszélesedett. Az, hogy 140ms-nél keskenyebb volt a QRS a JTSZB-szerű morfológiájú tachycardia alatt, illetve, hogy a II-es elvezetésben az első polaritásváltásig eltelt idő nem haladta meg az 50ms-t, supraventricularis eredetre terelte a gyanút. Ezzel ellentétben az aVR-ben látható nagy, monofázisos R-hullám, a V1-ben látható ún. "rossz nyuszifül mintázat" (Rr' és nem rR'), emellett pedig V6-ban QR valamint az extrém frontális tengely-deviáció pedig kamrai eredetre utaltak.
Biztosat azonban akkor tudunk mondani, ha a pitvarok és kamrák aktivációs viszonyát (vagy egymástól való "iszonyát") tudjuk elemezni. Ha 1:1-es aktivációs viszony van, akkor nehéz igazságot tenni, hogy a kamrák aktiválják a pitvarokat vagy a pitvarok a kamrákat. Pláne, hogy ha elektródacsere vagy például szív fejlődési rendellenesség (pl. dextrocardia) okoz a megszokottaktól eltérő QRS morfológiákat. AVRT esetén 1:1-es aktivációs viszonynak kell lennie, különben a reentry megszakad. Tehát ha P-ből vagy QRS-ből a másiknál többet számolunk, akkor az AVRT ellen szól. Még akkor sem lehetünk egészen biztosak a ritmuszavar kamrai eredetében, ha több a QRS mint a P, mert kettős AV-csomó fiziológia ritka eseteiben egy supraventricularis impulzus akár kétszer is levezetődhet a kamrákra: egyszer a gyors, egyszer a lassú pályán. Ez az ún. double ventricular response vagy 1:2 tachycardia. Vagy éppen szimultán áll fenn pitvari és kamrai ritmuszavar is.
Tegyünk tehát rendet! Először is próbáljuk meg azonosítani a P-ket! A P-t mindig ott nézzük, ahol a legjobban látszik, ahol kicsi a T és nagy a P. Ennek most talán a III-as elvezetéses felelt meg a legjobban. Íme:
Azt lehetett megállapítani, hogy a negatív polaritású P-k a reguláris QRS-ektől egyre távolabb kerülnek, az RP' távolság fokozatosan nyúlik (lsd nyilak), majd egy QRS-t nem követ P (lsd a bekarikázást). Ezen kívül a P kimaradása előtt a PP-távolság rövidül. A klasszikus Wenckebach periodicitást most nem a pitvarokról a kamrákra való ingerületvezetés, hanem a kamrákról a pitvarokra való terjedés esetén figyelhettük meg. A pitvarok retrográd aktiválódtak az inferior elvezetésekben negatív P-ket eredményezve.
Ez egy ritka jelenség. Legutóbb ebben a Cardioblog feladványban találkozhattunk vele.
Irodalom:
- Baltazar RF, Javillo JS. Images in cardiology: ventriculo-atrial Wenckebach during wide complex tachycardia. Clin Cardiol. 2006 Nov;29(11):513. doi: 10.1002/clc.4960291111. PMID: 17133852; PMCID: PMC6654589.
- Wellens HJJ, Bar FWH, Lie KI: The value of the electrocardiogramin the differential diagnosis of a tachycardia with a widened QRScomplex. Am J Med1978;64:27–33