A 75 év körüli, korábban dohányzó, gyógyszert nem szedő nőbeteget rutin vérvétel során novumként észlelt súlyos fokú veseelégtelenség (GFR: 9ml/perc/1,73 m²) miatt utalják panaszmentesen SBO-ra. A saját lábán érkező beteg EKG-ján látható eltérés az alábbiak közül mivel magyarázható?
- Súlyos ionzavar
- LQTS1
- Romano-Ward-szindróma
- Lezajlott szívinfarktus
- Aorta stenosis
Hypokalcémia
Az EKG nem alkalmas a hypokalcémia (alacsony ionizált kalciumkoncentráció) kizárására vagy a kalciumszint pontos becslésére, de segíthet azt felismerni, jelezheti az arrhythmia-kockázatot. Az EKG-eltérések súlyossága nem mindig arányos a laboratóriumi eltérés mértékével; meghatározó lehet a kalciumszint csökkenésének gyorsasága, valamint a társuló egyéb ioneltérések, bradycardia, strukturális szívbetegség és QT-t befolyásoló ágensek jelenléte.
A kalciumionok alapvető szerepet töltenek be a kamrai munkaizomsejtek akciós potenciáljának 2-es, platófázisában. Az extracelluláris kalcium csökkenése módosítja az L-típusú kalciumáramot és annak kalciumfüggő inaktivációját, ezáltal meghosszabbíthatja a platófázist és a teljes kamrai repolarizációt. A felszíni EKG-n ez jellegzetesen úgy jelenik meg, hogy az ST-szakasz és következményesen a QT-intervallum megnyúlik, miközben a T-hullám időtartama és alakja viszonylag megtartott. Ez azonban nem abszolút szabály: súlyos hypokalcémiában vagy társuló egyéb eltérések mellett a T-hullám ritkán ellapulhat, kiszélesedhet vagy akár T-inverzió is megjelenhet. Az ST-szakasz rendszerint izoelektromos marad; a tiszta hypokalcémiára nem jellemző számottevő J-pont-eltérés vagy primer ST-depresszió. Nagyon ritkán azonban súlyos hypokalcémia ST-elevációval járhat, ami így akut myocardialis infarctust utánozhat; ilyen esetben az akut coronariaszindrómát klinikai, biomarker- és képalkotó vizsgálatokkal ki kell zárni.
Jelen esetünkben is észlelhető volt jelzett inferior ST-eleváció és (a veseelégtelenségből eredeztethető enyhe troponin pozitivitás). Azonban a mellkasi fájdalom hiánya és az, hogy az echocardiographia során nem mutatkozott falmozgászavar, azt támogatta, hogy nem coronaria occlusio hozza létre ezt az EKG-képet.
Az ST-szakasz megnyúlásának következményeként hypokalcémiában a QT és a QTc meghosszabbodik. A QT-t a QRS kezdetétől a T-hullám végéig kell mérni; a kézi ellenőrzés előnyben részesítendő az automatikus értékkel szemben, különösen szabálytalan ritmus, kóros T-hullám vagy vezetési zavar esetén. Ökölszabályként elmondható, hogy abban az esetben, ha a T-hullám túlnyúlik az RR-távolság képzeletbeli felezővonalán, akkor mindenképp érdemes QTc-t számolni.
A QTc értékelésekor érdemes feltüntetni a használt korrekciós képletet. A Bazett-képlet tachycardiában túl-, bradycardiában alulkorrigálhat; ilyenkor a Fridericia-korrekció gyakran megbízhatóbb. Felnőttben a tartósan ≥480 ms QTc kifejezetten kórosnak tekintendő, míg a ≥500 ms érték általában fokozott torsades de pointes-kockázatot jelez, de a kockázatot nem egyetlen küszöbérték határozza meg. Széles QRS esetén a QT a depolarizáció megnyúlása miatt félrevezető lehet; ilyenkor a JT-intervallum vagy erre validált korrekció alkalmazható.
Aktuálisan a Bazett formulával, 71/perces frekvenciával és 450ms-os QT-vel számolva a QTc 490ms-ra jött ki. Az ionizált kalciumszint 1,44mmol/l volt.
Hypokalcémiában - típusosan, egyéb ionzavar, fennálló ioncsatorna-betegség vagy szívizom-ischaemia stb. hiányában - a T-hullám legtöbbször megtartott alakú és időtartamú; a megnyúlt izoelektromos ST-szakaszt követően jelenik meg. Ez a mintázat támogatja, de önmagában nem bizonyítja a hypokalcémiát. Súlyos esetben, ritkán előfordulhat makroszkópos T-hullám-alternans, ami nem specifikus, de jelentős repolarizációs instabilitásra utalhat.
A megnyúlt repolarizáció korai utódepolarizációknak és kamrai ritmuszavaroknak kedvezhet. Torsades de pointes önállóan fennálló hypokalcémiában is előfordulhat, de ritka. Kockázata nagyobb jelentős QTc-megnyúlás, bradycardia, hypokalaemia, hypomagnesaemia, strukturális szívbetegség vagy QT-megnyújtó gyógyszerek egyidejű jelenlétekor.
A főként ST-szakasz-megnyúlás okozta hosszú QT hypokalcémiára utalhat, de nem differenciálja teljes bizonyossággal a gyógyszer okozta vagy veleszületett hosszú QT-szindrómától. Főként annak 3-s formájától ((LQT3-ban a ritmuszavar bradycardia-dependens és főként alvás közben eredményez hirtelen halált)) nem lehet pusztán a 12-elvezetéses EKG alapján elkülöníteni. Az értékelés része a gyógyszerlista, a családi és syncope-anamnézis, a korábbi EKG-k, valamint a kálium-, magnézium- és ionizált kalciumszint ellenőrzése. LQTS1-ben a QT-megnyúlást a T-hullám alapjának kiszélesedése eredményezi. Romano-Ward szindrómában a nem nagy amplitúdójú T-hullámokkal egybeolvadó U-hullámok nyújtják meg a QT-t (QU-t).
Aktuálisan az inferior Q-hullámok nem minősíthetők pathológiásnak tekintve, hogy a szélességük nem éri el a 40ms-ot és a mélységük nem haladja meg az R-hullám amplitúdójának egynegyedét két szomszédos elvezetésben.
Fontos megemlíteni, hogy a normális EKG nem zárja ki a hypokalcémiát. Az EKG nem helyettesíti az ionizált kalcium mérését, és a QTc alapján a kalciumszint nem becsülhető megbízhatóan.
Irodalom:
- Schafer AL, Shoback DM. Hypocalcemia: diagnosis and treatment. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000–. Updated 2016 Jan 3.
- Davies RA, Beauséjour Ladouceur V, Green MS, et al. The 2023 Canadian Cardiovascular Society clinical practice update on management of the patient with a prolonged QT interval. Can J Cardiol. 2023;39(10):1285-1301.
- Chorin E, Rosso R, Viskin S. Electrocardiographic manifestations of calcium abnormalities. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2016;21(1):7-11.
- Ilveskoski E, Sclarovsky S, Nikus K. Severe hypocalcemia simulating ST-elevation acute myocardial infarction. Am J Emerg Med. 2012;30(1):256.e3-256.e6.
- Adeel MY, Clarke JD, Shetty S, Arora A, Buscher MG. Severe hypocalcemia mimicking acute inferior ST-segment elevation myocardial infarction. Oxf Med Case Reports. 2018;2018(12):omy103.
- Yates GP, Barrett A, Ogedengbe O. Ionised hypocalcaemia in emergency and acute medicine. BMJ Case Rep. 2022;15(11):e251611. doi:10.1136/bcr-2022-251611.