Amikor a 80-as évek közepén az MR vizsgáló eljárás elkezdett terjedni a diagnosztikában, egy tucat halálos baleset történt pacemakeres betegeken. Ennek következtében a pacemaker feketelistára került. Sajnos egyik esetben sem monitorozták a beteget, ezért sosem derült ki, hogy pontosan mi volt az oka a fatális kimenetelnek. Ugyanakkor egyre több ember él szívritmus szabályozóval, vagy ICD-vel. Ráadásul évente egyre több esetben merül fel az igény MRI vizsgálatra ebben a növekvő populációban is. Ezért az évek múlásával elkerülhetetlenül revideálták a pacemakerek inkompatibilitásával kapcsolatos nézeteket. Bátor vizsgáló helyeken, szoros felügyelet mellett, mégiscsak elkezdtek MRI vizsgálatokat végezni pacemakeres pácienseken. A gyártók is reagáltak az igényre és áttervezték a készülékeket, valamint széleskörű tesztelésbe kezdtek, ami a mai napig is tart. Ennek az eredményeként egyre több olyan típus kerül piacra, melyek bizonyos feltételek mellett betehetők az MR-be. Az ESC 2013-as pacemaker és reszinkronizációs eszköz ajánlása már foglalkozik a témával. A guideline vége felé, a 6.3-as pont taglalja a témát. A készülékeket két csoportra osztja: konvencionális és MR-kondícionális eszközökre. A Sajnos az ábrán az MR-kondícionális elnevezés helyett egy idejétműlt kifejezést használnak: ugyanis az MR kompatibilis megnevezést – a korábbi 1997-essel ellentétben – a 2005-ös nevezéktan kivezette a gyakorlatból, mert félreértésekre adott okot. Manapság “Biztonságos” (MR Safe), “Nem biztonságos” (MR Unsafe) és “Kondícionális” (MR Conditional) kategóriákat kell használni, és a gyártóknak is ezt a gyakorlatot kell követniük. Sajnos a hétköznapokban még nekem is időnként kicsúszik a számon a “Kompatibilis” szó, mely 2005 óta kerülendő. A “Kondícionális” azt jelenti, hogy bizonyos feltételekkel végezhető el az MR vizsgálat. Minden piacon lévő MR-ezhető pacemaker és ICD ebbe a kategóriába tartozik. Egyrészt jelenleg minden ilyen eszközt programozni kell a mérés előtt és után is. Másrészt sok esetben további megkötéseket is figyelembe kell venni. Érdekesség, hogy az ajánlás táblázatában már helyesen szerepel a megnevezés.

Ferromágneses anyagok általában problémát jelentenek az MR-ben, kivéve az apró coil-okat. Ez utóbbiak nem veszélyesek, csak a képalkotást akadályozzák. Jó tudni, hogy a sebészi acél nem ferromágneses. Leggyakrabban a 316L ötvözetet használják, mely a nikkel tartalmánál fogva olyan módon változtatja a meg a fém rácsszerkezetét, hogy elveszti ferromágnesességét és csak gyengén mágnesezhetővé teszi azt. A nikkelen kívül tartalmaz krómot is, mely az ellenállását növeli és némi molibdént – természetesen csökkentet széntartalom mellett. Ezért a sebészi acélból készült implantátumok még nagyobb mérettartományban sem jelentenek veszélyt. Az MR egyrészt húzza az eszközt a belseje felé, ameddig fel nem veszi a nyugalmi pozíciót, valamint megpróbálja beállítani a mágneses erővonalaknak megfelelően. A kifejtett erőhatást a fém összetétele és tömege határozza meg. A klinikumban használt MR berendezések aktívan árnyékoltak és az erős mágneses tér nem kapcsolható le. Még áramszünet esetén is fennmarad! Az árnyékolás miatt a mágneses erőteret csak egészen közel lépve lehet észlelni, ezért a gyakorlatlan szemlélőben az a hamis tévképzet alakulhat ki, hogy a vizsgálatok között a mágneses tér nincs is bekapcsolva. Minden esetben el kell távolítani minden fémet a vizsgáló helységbe lépve, mert az árnyékolás miatt a távolság csökkenésével hirtelen szökik egekbe a mágneses tér erőssége. Amikor váratlanul elkezdi húzni a ferromágneses anyagot a cső belseje felé, olyankor gyakran már megállíthatatlan a folyamat. Egy hagyományos csavarkulcsra több, mint 1 tonna erő hat odabent. Azt már emberi erővel nem lehet eltávolítani.

1. ábra: felcsíptethető kongresszusi névkártya - kattintson

A felcsíptethető névkártyán csak egy apró fémdarab található, mely ferromágneses. Látható, hogy erős mágneses térben a névkártya szárnyra kel: nem biztonságos. Egy szemvillanás alatt szippantja be a mágnes. Odabent egyébként oda-vissza oszcillál, amíg meg nem találja a nyugalmi pozíciót – nem látszik, mert csak az ajtóból készült a felvétel.

2. ábra: 100-as pénzérme - kattintson

A 100-as pénzérme ferromágneses tulajdonságú. Nyakba akasztható zsebbe téve jól látható, hogy a kis mérete ellenére milyen intenzív erőhatást ébreszt. Kis híján kiszakítja a zsebet. El lehet képzelni, hogy egy nagyobb fém (például oxigén palack) milyen rombolást végezhet. Nálunk fali oxigén csatlakozó van kiépítve (a mágnes és közöttem látható hátul), hogy palackkal sose kelljen babrálni.

3. ábra: 200-as pénzérme - kattintson

A 200-as pénzérme nagyobb a 100-asnál, de nem ferromágneses, ezért egyáltalán nem reagál az erős mágneses térre. Továbbá a réz, számos titánium ötvözet, illetve a króm-molibdén sem mágnesezhető. Ezért ez ezekből készült anyagokat nyugodtan be lehet vinni. A változó mágneses térben azért ilyenkor fémműtermékek zavarják a képlakotást és kóbor áramok indukálódhatnak bennük, melyet az MR-nek a hangolás során kompenzálni kell.

4. ábra: beültetett coil által okozott fémműtermék

Látható, hogy a bal oldali betegbe helyezett apró coil mekkora műterméket okoz, ha ferromágneses. Ha azonban nem ferromágneses anyagból készül – mint a jobb oldali páciensnél, gyakran észre sem lehet venni.

5. ábra: biológiai és mechanikus műbillentyű

A bal oldai tricuspidalis biológiai műbillentyűn stenosis észlelhető. A billentyű keret jól kivehető a jobb kamrában. A jobb oldali mozgóképen pedig a neoaortába ültetett kétlemezes arteficiális műbillentyű fémműterméke látszódik, mely érdemben nem nehezíti a képlakotást. A műbillentyűk szerencsére mind MR-ezhetők. Régen egy golyós-kosaras rendszerű Starr-Edwards billentyűről tartották azt, hogy nem tehető be az MR-be, de később kiderült, hogy még azzal sincs probléma.

6. ábra: Amplatzer eszköz műterméke a pitvari septum mentén illetve TCPC conduitnak megfelelően

A bal oldali páciens pitvari septum defektusát zárták occluderrel. Az eszköz környezetében sejthető füstölés csak műtermék, nem jelent leak-et. A shunt frakciót az aortán és a pulmonálison kell mérni, melyet az eszköz nem akadályoz. A jobb oldali mozgóképen TCPC rekonstrukción átesett beteg fenestratioját zárták occluderrel, mely bevett gyakorlatnak számít. A szív pozíciója situs inversus miatt tér el a szokásostól.
Az endovaszkuláris technológiával beültethető shunt-záró eszközöket egyre több indikációban használják. Az Amplatzer záróeszköz nem jelent problémát sem ASD, sem TCPC fenestratio zárása esetén, de fémtartalmánál fogva azért műterméket okoz.

7. ábra: együregű pacemaker az MR-ben - kattintson

8. ábra: kétüregű pacemaker az MR-ben - kattintson

9. ábra: biventricularis ICD az MR-ben - kattintson

A pacemakerek és az ICD-k csak gyengén mágnesezhetők. Az erős mágneses térben keresik az ideális pozíciót, mely pont olyan helyzetű, amiben a pectoralis régióban beültetik őket. Az MR-ben nem a telep okozza a fő problémát. A változó mágneses tér az indukció elve alapján elektromos áramot is kelt, mely elvileg a szívizmot is ingerelheti. A tapasztalatok alapján az indukció nem éri el azt a mértéket, hogy problémát jelentsen a képalkotás során. Ami a legfőbb nehézséget jelenti, hogy a képalkotáshoz használt radiofrekvenciás gerjesztés energiájának egy része elnyelődhet az elektródában. Ha felmelegszik, akkor károsíthatja a szívizmot. A melegedés mértékéről ellentmodásos adatok állnak rendelkezésre. Egyes cikkek szerint jelentéktelen, más eredmények azt mutatják, hogy kifejezett mértéket érhet el. A fejlesztések egy részének célja, hogy az elektróda felmelegedését kivédje. A eszköz programját is módosítani kell. Egyrészt könnyed programozási lehetőség szükséges az MR vizsgálat előtt és után. Másrészt fontos, hogy egy esetleges újraindulás esetén milyen beállításokkal tér vissza a készülék. Különösen ICD-k esetén. A mágneses szenzor erős mágneses térben történő megbízható működése érdekében is módosításokat végeztek a gyártók.

Az ESC ajánlás két részre osztja a pacemakereket és az ICD-ket. A régebbi eszközök papíron nem MR-ezhetők. Ennek ellenére manapság az a gyakorlat, hogy alapos megfontolást követően néhány szabály betartásával és nagy odafigyeléssel mégis meg lehet próbálkozni az MR-rel. Az igény leggyakrabban neuroradiológiai (koponya, gerinc) és musculoskeletalis (ízületi és lágyrész) indikációs körben jelentkezik. De az urogenitális, emlő és onkológiai igény is számottevő. Nemcsak célirányú tapasztalat és gyakorlat szükséges, hanem egyúttal speciális tudás és szakértelem is.

10. ábra: nyaki gerinc MRI - myelopathia (bal) és thoracalis gerinc MR - metastasis (jobb)

Elesést követő quadriplegia hátterében a myelopathiat a CT vizsgálat nem – csak nyaki gerinc MR tudta igazolni pacemakerrel rendelkező páciens esetén (bal). Az osteoporoticus beroppanást nehéz lehet elkülöníteni egy áttéttől. Az alsó thoracalis régióban metastaticus átépülésre utaló folyamatot igazol az MR a csigolya beroppanás hátterében (jobb).

11. ábra: postablatios embolisatio bevérzéssel (bal) és migrénes fejfájás intracranialis eltérés nélkül (jobb)

Ablációt követően korán jelentkező neurológiai tünetek hátterében álló embolisatio okozta friss károsodás ábrázolására a koponya MR alkalmasabb a CT-nél. Ebben az esetben bevérzés tarkította a képet a kisagyi laesionak megfelelően (bal), melynek terápiás konzekvenciái lehetnek. Amennyiben migrén hátterében keresnek intracranialis organikus neurológiai eltérést, az elsősorban koponya MR segítségével zárható ki az ICD-vel rendelkező betegnél (jobb).

Manapság számos gyártó forgalmaz MR-kondícionális eszközöket. Rendszeresen találkozunk Medtronic eszközökkel, melyek a Surescan-nek nevezett technológiának köszönhetően MR-ezhetők. A gyártó egy jól körülírt modellválaszték esetén biztosítja az MR-ezhetőséget. A Biotronik igen szerteágazó eszközválasztékot tart a piacon, melyek betehetők az MR-be. Egyes eszköz-elektróda kombinációk MR-ezhetőségi feltételei eltérőek, ezért a cég külön honlapot hozott létre, hogy a szakembereket segítse a tájékozódásban. A St.Jude (Abbott) is kínál MR-kondícionális pacemaker és ICD megoldásokat. A cég egy egyszerűsített programozó eszközt is kifejlesztett, melynek segítségével elkerülhető, hogy lefoglalja a kardiológusok erőforrásait a programozás. Használatával csak abban az esetben van szükség szakértő kardiológus részvételére, ha céleszköz hibát jelez. A teljesség igénye nélkül meg kell említeni még, hogy a Boston Scientific is rendelkezik MR kondícionális termékvonallal.

12. ábra: Fallot tetralógiás beteg pacemakerrel

Fallot tetralógiás betegek egy részében pulmonalis stenosis alakulhat ki. Ennek ábrázolása és kvantifikálása MR-kondícionális pacemaker beültetését követően is lehetséges. A pulmonalis oszlásra döntött mozgóképen (bal) mindkét pulmonalis ág eredésében gyorsulás látszódik, miközben a bal subcutan régióban a pacemaker telep által okozott műtermék észlelhető. Négyüregi képen (jobb) hypertrophias, tágult jobb kamra ábrázolódik. A jobb pitvarban pacemaker elektróda által okozott műtermék mellett tricuspidalis positioban biológiai műbillentyű is megfigyelhető.

13. ábra: szív MR pacemakeres és ICD-s betegen

Szív MR esetén a pacemaker zavaró műterméket okoz (bal), de a mérések többsége kivitelezhető. Egy ICD viszont (jobb) kifejezetten akadályozza a képalkotást: könnyedén sikertelenné teheti az MR diagnosztikát.

14. ábra: szív MR loop recorderrel rendelkező betegen

A transzverz mozgóképen (bal) loop recorder műterméke a bal mellkasfél pectoralis subcutan zsírszövetében látszódik. A korai halmozású képen (jobb) az univentricularis szívvel élő páciens kitágult jobb pitvarában thrombus mutatható ki. A loop-recorderek tervezésénél már figyelembe vették a gyártók az MR iránti igényeket.

Frank G. Shellock évek hosszú évek munkájával létrehozott egy adatbázist, mely megpróbálja hiánytalanul katalogizálni az implantátumok MR-ezhetőségét. A katalógus minden évben kiadásra kerül nyomtatott változatban is. Szerencsére online is bárki kereshet az adatbázisban, ami folyamatosan frissül.

Amennyiben friss összefoglaló cikkre kíváncsi, egy 2014-es áttekintést javaslok a pubmeden.

Hasznos linkek:
- ESC ajánlás
- Shellock-féle MRI safety honlap
- Biotronik ProMRI honlap
- Biotronik rendszer ellenőrző
- Medtronic SureScan honlap
- Medtronic SureScan eljárásrend
- St.Jude (Abbott) MRI Ready
- St.Jude (Abbott) rendszer ellenőrző
- Boston MR-kondíconális pacemaker rendszerek
- Boston MR-kondíconális CRT-D választék