2011. szeptember közepétől -amikor is a blog.hu-ról a mostani, új címre költözött- a mai napig összesen 5950 egyedi látogató 11790 látogatása alkalmával 29133-szor tekintette meg az oldalt. A világ 39 országából látogatják a Cardioblogot. A legtöbb külföldi látogatás sorrendben Németországból, Romániából, Hollandiából, Egyesült Királyságból, Szerbiából, Ausztriából, Szlovákiából, Egyesült Államokból, Svájcból, Belgiumból, Finnországból érkezik, de visszatérően böngésznek Azerbajdzsánból és Tajvanból is. Idén az egy nap alatti legtöbb (120) egyéni látogatás 2011.december 4-én érkezett erre a “trükkös” bejegyzésre (korábbi rekord napi 503). Eddig 140-en követik figyelemmel a Cardioblog frissítéseit a Facebookon. Egyre többen, idén már 27-en (!) voltak elég bátrak, hogy megfejtést is küldjenek. Gratulálok minden résztvevőnek, kiváltképp a 2011-12 szezon legjobbjainak:
1. helyezett: Omaster 12 ponttal. Nyereménye:
Medvegy Mihály, Simonyi Gábor: Érdekes EKG-k – Érdekes Esetek (a szerzők által dedikált példány),
Szívhangok CD (Introduction to heart sounds version 3)
Nyári szünet
Ősszel (szeptember közepe körül) indul a negyedik szezon. Remény szerint még több versenyzővel. Addig is jó nyarat kíván mindenkinek a Cardioblog! Bizonytalan rendszerességgel egyszerűbb, nyári “szinten tartó” görbékre lehet számítani.
Rendszeresen látogatom az oldalukat medikusként sok érdekes EKG-t lehet találni. Pár nappal ezelőtt egy orvos ismerősömhöz bement egy beteg és a mellékelt EKG-t készítették róla és elkezdtünk róla beszélgetni de nem jutottunk dűlőre én védtem az állításomat ő az övét. Abban szeretném segítségüket kérni, hogy amennyiben mód lenne rá egy pár mondatban kiértékelni az EKG-t. Arra lennék kíváncsi, hogy milyen ritmus látható és annak mi az oka illetve a két bekarikázott ütésnek mi a magyarázata. Tudom, hogy ez az e-mail cím nem ilyen üzenetek küldésére való hanem a rejtvényre de nem találtam másik címet ezért küldtem erre.
Válaszukat előre is köszönöm szépen.
Ezt az egy elvezetést küldte levélírónk. Se több, se kevesebb nem ismert. Legyen ez a feladvány az évadzáró! Megfejtéseiteket 2012.07.07-én éjfélig küldjétek el! Utána eredményhirdetés.
Mit ábrázol ez a görbe? Megoldásokat 2012.06.23-án éjfélig küldjetek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu e-mail címre! Ez a friss EKG az utolsó előtti feladvány ebben a szezonban.
Ebben a rejtvényben egy 55 éves férfibeteg megszédülésekkel járó palpitációs rohamai okát keressük. Mi látható az első EKG-n a többi ismeretében? Honnan jön a ritmuszavar?
Megoldásokat 2012.06.09-én éjfélig küldjetek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Még két rejtvény van az idei verseny végéig.
Egy harmincas éveiben járó futballista férfi reggeli ébredésekor, az ágyából kikelve összeesett, talán syncopéja is volt, de ez bizonytalan. Kórelőzményében belgyógyászati megbetegedés nem szerepel. Gyógyszert nem szed, előző napokban tünet- és panaszmentes volt. Mellkasi fájdalma sosem volt. Mentőt hívtak, akik a következő EKG-kat rögzítették, atropint adtak és SBO-ra vitték.
SBO-n monitorozták. Itteni jövés menés, monitor riasztások során a következő EKG-k készültek:
Egy monitor riasztás után/kapcsán ezt regisztrálták:
Később e legutóbbi görbén látható eltérés tartóssá vált és syncope jelentkezett fekve, mellkaskompresszió és defibrillálás vált szükségessé.
Későbbi kivizsgálás során érdemi laboratóriumi eltérés nem volt. Ergometria során az életkornak megfelelő célfrekvenciát (össz. 13,4MET-nél) elérte. Ezalatt panasz, ritmuszavar, T alternans nem provokálódott.
Mi látható a görbéken? Mi a legvalószínűbb diagnózis? Mi a további teendő, mit tanácsoljunk a futballal kapcsolatban?
Megfejtéseket 2012.05.26 éjfélig küldjetek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Indul a hajrá. Eddig -szponzorok híján- a következő értékes nyereményeket gyűjtöttem be a ranglista első helyezettjeinek:
A 24 éves fiatalember anamnézisében érdemi megbetegedés nem szerepel. Kb fél éve gyakran fáj a torka, legutóbb 1 hónappal ezelőtt, melyhez 38 fokot meghaladó láz is társult. Háziorvosa kezdetben vírusos infekciónak tartotta a tünetegyüttest, ezért tüneti kezelést javasolt. Láza nem szűnt, ezért infektológushoz irányították, aki felülfertőződésre gyanakodva mofloxacint írt fel a betegnek, melyre láza hamar megszűnt. Egy hét múlva újra belázasodott, ekkor háziorvosa új keletű (!) szívzörejt észlelt, és Intézetünkbe referálták.
Érkezésekor panaszmentes, első éjszaka volt 38,4 fokos láza. Laborjaiban CRP: 43,9 mg/l, fvs: 11 G/l, balra tolt vérképpel, We: 50 mm/h. Statusában: hepato-splenomegalia, aorta billentyű felett diasztolés (!) zörej emelhető ki. Hemokultrúrájából alfa-hemolizáló Streptococcus tenyészett ki, ezért az empírikusan megkezdett ceftriaxon+gentamycin antibiotikum kombinációt folytattuk, azóta láztalan. A laborparaméterek változását az 1. ábra mutatja.
Echocardiográfia:
A transthoracalis echoacrdiográfia (TTE) a billentyűkön vegetációnak megfelelő terimét nem látott, de felvetette a sinus Valsava aneurysma ruptúra gyanúját. Infektív endocarditis gyanúja esetén a transoesophageális echo (TEE) első osztályú ajánlás, ha a TTE kép nem egyértelmű, illetve egyes billenytűk (pl.: mitrális, aorta, pulmonális) jobban megítélhetőek, valamint már kisebb vegetációk kimutathatóak (míg TTE-vel kb 5-10 mm-es, addig TEE-vál már pár mm-es vegetációk is ábrázolhatók a modernebb készülékekkel).
A betegnél megtörtént a TEE vizsgálat, mely egyik billentyűn sem látott vegetációt, azonban az aorta billentyű non-coronáriás tasakjának megfelelően egy kb. 5×12 mm-es sinus Valsalva aneurysmát, és annak ruptúráját látta a jobb pitvarba, ennek megfelelő bal-jobb shunttel.
Az eset érdekessége, hogy csak diasztolés áramlás volt detektálható, ennek magyarázata, hogy szisztoléban, a nyitott billentyű letakarta a lyukat. Az aorta billentyű egyebekben ép volt, regurgitáció sem ábrázolódott rajta.
Infektív endocarditis echoval látható jelei:
- vegetáció: baktériummal (esetleg gombával) vegyes terime. A klinikum ismerete nélkül néha nehezen különíthető el a thrombustól.
- abscessus: nem pulzatilis, echodens vagy echomentes üreg, lehet rekeszes.
- pseudoaneurysma: pulzatilis, echomentes üreg leggyakrabban az aorticomitrális szögletben.
- fistula: két szívüreg, vagy nagyér és szívüreg közti kommunikáció (aorta-JP, aorta-BP, BK-JK, BP-BK…)
- fenesztráció: folytonossághiány a billentyűn
- „kissing” laesio: aorta billentyűről a mitrális billentyűre terjedő vegetáció
- paravalvuláris leak: műbillentyű kerete mentén kialakuló folytonossághiány, mely a kereten kívüli regurgitációhoz vezet.
Infektív endocarditis diagnózisa:
Az infektív endocarditis diagnózisa a módosított Duke-kritériuokon alapul. Ezek szerint vannak major kritériumok:
- IE-re típusos, 2x pozitív hemokultúra, szerológia vagy PCR
- pozitív echo lelet: vegetáció, abscessus, műbillentyű dehiscencia
Kb. egy éve történt. Ha egy szép májusi délután, egy korábban szívinfarktust elszenvedett, csökkent maradék globális szisztolés balkamra funkcióval, kamrai anerysmával remodellálódva gyógyult szívű embernél ezt az EKG-t rögzíti a mentő:
majd a tachycardiát terminálva ezt a görbét húzza:
a kórházba érkezvén ez látszik:
majd nem soká ez kezdődik:
akkor feltétlen kamra tachycardiára gondolnátok-e, vagy inkább aberránsan vezetett supraventricularisra? Hogyan tegyünk különbséget? (Játékon kívül: mi a teendő, ha haemodynamikai instabilitással jár ez a ritmuszavar, és mi, ha nem?)
Megfejtéseket 2012.05.05-én 12-én éjfélig (egy héttel meghosszabbítva!) küldjetek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu címre!
A 84 éves, korábban szívinfarktust elszenvedett férfibetegnél echocardiographia jelentősen romlott maradék globalis systolés bal kamra funkciót vizualizál csúcsi aneurysmával. Az első két EKG-n látható ritmuszavar permanens. Ennek ismeretében, mi látható a harmadikon?
Megfejtéseket 2012.04.07-én éjfélig küldjetek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu e-mail címre!
Érzelmi megterhelésen átesett, 70 éves nőbeteg került felvételre mellkasi panaszok miatt. Az emelkedett necroenzimek és a társuló EKG eltérések miatt coronarographia készült, mely ép epicardialis koszorúereket igazolt. Az ECHO vizsgálat a csúcsi és a középső harmad minden szegmentumát érintő, kifejezett falmozgás zavart jelzett. A kép és a klinikum alapján Takotsubo cardiomyopathia (CMP) merült fel, melynek alátámasztására szív MR készült.
A betegség onnan kapta a nevét, hogy a ventriculographias képeken a bal kamra systoleban egy speciális japán polip halász edényhez hasonlít a falmozgás zavar miatt. Több kiváltó mechanizmust is feltételeznek. A leginkább elfogadott nézet, hogy a betegséget szimpatikus adrenerg hyperaktiváció okozza. Az érintett receptorok koncentrációja a bal kamracsúcs felé haladva emelkedő tendenciát mutat. Ugyanakkor leírtak már inverz és középső harmadi formát is.
A hossztengelyi mozgó képeken a megtartott kontrakciójú basalis harmadtól eltekintve jelentős fokú falmozgás zavar csökkenti a bal kamra funkciót (LVEF 37%).
Hossztengelyi mozgóképek: négyüreg (4CH) és bal kamrai kiáramlás (LVOT)
T2-súlyozott SPIR méréssel a szöveti víztartalom vizualizálható. Az érintett terület Takotsubo CMP esetén a tapasztalataink szerint mérsékelt szöveti oedema jeleit mutathatja. Ebben az esetben is mérsékelten emelkedett jeladás figyelhető meg a falmozgást zavart mutató szegmentumok myocardiumában.
Hossztengelyi oedema: négyüreg (4CH) és bal kamrai kiáramlás (LVOT)
A késői halmozású (DE: delayed enhancement, illetve LE: late enhancement) sorozaton a károsodott izomzat jeleníthető meg. Takotsubo CMP esetén rendszerint sértetlen marad a szívizomzat. Esetünkben sem volt látható ischaemias jellegű károsodás. Ugyanakkor néhány szerző és hazai tapasztalatok alapján esetenként mégiscsak lehet számolni károsodást jelentő késői halmozással.
Hossztengelyi DE: négyüreg (4CH) és bal kamrai kiáramlás (LVOT)
A Takotsubo CMP főként nőket érint és visszatérő anamnesticus momentum az érzelmi megterhelés. Ez jelenthet családi veszekedést, de találkoztunk már olyan pácienssel, aki templomi beszédre készült. Egyéb elnevezések, amelyekkel a szakirodalomban találkozhat az olvasó: “apical ballooning syndrome”, “stress-induced cardiomyopathy”, “broken heart syndrome”. A kórállapot szerencsére alapvetően reverzibilis. Ezért a betegség ellátása keringés támogatásból áll. A falmozgás zavar és a paraméterek néhány hét alatt visszatérnek a normál tartományba. Ugyanakkor akut szakban akár eszközös támogatásra is szükség lehet. A szív MR a szöveti differenciálás lehetősége miatt alkalmas a klinikum és az ECHO által támasztott gyanú alátámasztására.
