Kb. egy éve történt. Ha egy szép májusi délután, egy korábban szívinfarktust elszenvedett, csökkent maradék globális szisztolés balkamra funkcióval, kamrai anerysmával remodellálódva gyógyult szívű embernél ezt az EKG-t rögzíti a mentő:
majd a tachycardiát terminálva ezt a görbét húzza:
a kórházba érkezvén ez látszik:
majd nem soká ez kezdődik:
akkor feltétlen kamra tachycardiára gondolnátok-e, vagy inkább aberránsan vezetett supraventricularisra? Hogyan tegyünk különbséget? (Játékon kívül: mi a teendő, ha haemodynamikai instabilitással jár ez a ritmuszavar, és mi, ha nem?)
Megfejtéseket 2012.05.05-én 12-én éjfélig (egy héttel meghosszabbítva!) küldjetek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu címre!
A 84 éves, korábban szívinfarktust elszenvedett férfibetegnél echocardiographia jelentősen romlott maradék globalis systolés bal kamra funkciót vizualizál csúcsi aneurysmával. Az első két EKG-n látható ritmuszavar permanens. Ennek ismeretében, mi látható a harmadikon?
Megfejtéseket 2012.04.07-én éjfélig küldjetek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu e-mail címre!
Érzelmi megterhelésen átesett, 70 éves nőbeteg került felvételre mellkasi panaszok miatt. Az emelkedett necroenzimek és a társuló EKG eltérések miatt coronarographia készült, mely ép epicardialis koszorúereket igazolt. Az ECHO vizsgálat a csúcsi és a középső harmad minden szegmentumát érintő, kifejezett falmozgás zavart jelzett. A kép és a klinikum alapján Takotsubo cardiomyopathia (CMP) merült fel, melynek alátámasztására szív MR készült.
A betegség onnan kapta a nevét, hogy a ventriculographias képeken a bal kamra systoleban egy speciális japán polip halász edényhez hasonlít a falmozgás zavar miatt. Több kiváltó mechanizmust is feltételeznek. A leginkább elfogadott nézet, hogy a betegséget szimpatikus adrenerg hyperaktiváció okozza. Az érintett receptorok koncentrációja a bal kamracsúcs felé haladva emelkedő tendenciát mutat. Ugyanakkor leírtak már inverz és középső harmadi formát is.
A hossztengelyi mozgó képeken a megtartott kontrakciójú basalis harmadtól eltekintve jelentős fokú falmozgás zavar csökkenti a bal kamra funkciót (LVEF 37%).
Hossztengelyi mozgóképek: négyüreg (4CH) és bal kamrai kiáramlás (LVOT)
T2-súlyozott SPIR méréssel a szöveti víztartalom vizualizálható. Az érintett terület Takotsubo CMP esetén a tapasztalataink szerint mérsékelt szöveti oedema jeleit mutathatja. Ebben az esetben is mérsékelten emelkedett jeladás figyelhető meg a falmozgást zavart mutató szegmentumok myocardiumában.
Hossztengelyi oedema: négyüreg (4CH) és bal kamrai kiáramlás (LVOT)
A késői halmozású (DE: delayed enhancement, illetve LE: late enhancement) sorozaton a károsodott izomzat jeleníthető meg. Takotsubo CMP esetén rendszerint sértetlen marad a szívizomzat. Esetünkben sem volt látható ischaemias jellegű károsodás. Ugyanakkor néhány szerző és hazai tapasztalatok alapján esetenként mégiscsak lehet számolni károsodást jelentő késői halmozással.
Hossztengelyi DE: négyüreg (4CH) és bal kamrai kiáramlás (LVOT)
A Takotsubo CMP főként nőket érint és visszatérő anamnesticus momentum az érzelmi megterhelés. Ez jelenthet családi veszekedést, de találkoztunk már olyan pácienssel, aki templomi beszédre készült. Egyéb elnevezések, amelyekkel a szakirodalomban találkozhat az olvasó: “apical ballooning syndrome”, “stress-induced cardiomyopathy”, “broken heart syndrome”. A kórállapot szerencsére alapvetően reverzibilis. Ezért a betegség ellátása keringés támogatásból áll. A falmozgás zavar és a paraméterek néhány hét alatt visszatérnek a normál tartományba. Ugyanakkor akut szakban akár eszközös támogatásra is szükség lehet. A szív MR a szöveti differenciálás lehetősége miatt alkalmas a klinikum és az ECHO által támasztott gyanú alátámasztására.
Ezt a regisztrátumot R.L. Tanár Úrtól kaptam ajándékba. Mit ábrázol ez a görbe? Igaza van-e az automata EKG elemzőnek?
Megoldásokat 2012.03.24-én éjfélig küldjetek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu e-mail címre. Az újonnan csatlakozók írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a játékban! Még nem késő bekapcsolódni!
Az 56 éves, alacsony cardiovascularis rizikóstátuszú férfi beteget néhány hónapja fennálló atípusos mellkasi panaszok miatt referálták klinikánk ambulanciájára.Kórtörténetéből 15 éve kezelt hypertonia, hyperlipidaemia, vastagbél diverticulosis emelendő ki. Elmondása szerint édesapja szívinfarktusban vesztette életét.
Elvégzett EKG-Ergometria vizsgálat ischaemiára utaló jeleket nem mutatott, a beteg a terhelést jól bírta. Tekintettel a visszatérő mellkasi panaszokra, szív CT vizsgálat történt.
A coronaria CT vizsgálat során bal domináns koszorúér rendszer ábrázolódott és összességében súlyos fokú, mindhárom coronariát érintő atherosclerosist mutatott. A korán oszló bal főtörzsből a bal elülső leszálló ág (LAD) proximális szegmentumára terjedő, szignifikáns lumenszűkületet okozó, részben meszes plakk-rendszer igazolódott, mely kanyarodó multiplanaris rekonstrukciókon jól ábrázolódik.
A betegnél ezt követően invazív coronaria angiographia vizsgálat történt, mely a LM 50%-os és a LAD 80%-os stenosisát igazolza. A betegnél 4.0×12 mm-es gyógyszerkibocsátó stent (DES) implantációja történt a LM-LAD lézióba.
Bátran ízlelgessük ezt a szép magyar szót! Tántorog. Még mielőtt az alábbi eset kapcsán elgondolkozunk azon, hányféle okból lehet tántorogni, pláne megtántorodni, javaslom elolvasni ezt a verset!
És most az EKG! Egy 75 éves, obes, inzulinnal kezelt II-s typ. diabetes mellitusos, hypertoniás nőbeteg került be gyengeség, megtántorodások, ~40/perc frekvenciájú sinus bradycardia miatt. Kideríthető volt, hogy korábbi szapora pulsusszámmal járó palpitatios panaszok miatt háziorvosa lassan feltitrálva összesen 2x5mg bisoprolol és 1x120mg tartós hatású verapamil medikációt alkalmazott, amivel az elmúlt pár évben panaszmentes is volt.
Echocardiographia normális méretű szívüregeket vizualizált jó globalis systolés és diastolés balkamra funkcióval érdemi vitium és falmozgászavar nélkül. Bradycardizáló gyógyszerelését megkurtítva (metabolikus statusát is figyelembe véve összesen 1×2,5mg nebivololt kapott) a beteg normofrekvenciás és panaszmentes volt napokon keresztül. Emittálható volt.
Kontroll ambuláns Holter monitorozása során 36-80/min frekvenciájú sinus ritmussal váltakozva az alant látható kétféle jelenség is megfigyelhető volt nap közben. A megtántorodásos panaszsor pedig újra fennállt. Mit ábrázolnak a görbék? Milyen további teendő(k) van(nak)?
Megoldásokat 2012.03.10-én éjfélig küldjetek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Új versenyzők írják meg, milyen néven szeretnének részt venni a játékban!
29 éves fiatal nőbeteget eszméletvesztés, csökkent terhelhetőség miatt vizsgáltuk. EKG-ján sinus ritmus, verticalis QRS, inkomplett jobb Tawara-szár blokk látszott. Hallgatózási lelete: pulmonalis billentyű felett 2/6-os systolés zörej, fixen hasadt 2. hang.
Echocardiográfia:
Az elvégzett echocardiográfia pitvari septum defectust (atrial septal defect [ASD]) igazolt.
ASD-ben az alábbi típusos eltéréseket látjuk:
- jobb kamra volumen terhelés jelei:
tág jobb kamra
parasternális keresztmetszetből diasztoléban a kamrai septum a bal kamra felé ellapul, így a bal kamra „D” betűt formál, innen a diasztolés D-jel elnevezés (szisztoléban a bal kamra alakja szabályos, kerek). (1. ábra)
- színes Dopplerrel ábrázolható maga a bal-jobb shunt az ASD-n keresztül (2. ábra)
csúcsi 4-üreg metszetből (bal pitvar, bal kamra, jobb pitvar és a jobb kamra ábrázolódik a szívcsúcs felől vizsgálva; 1. video)
subcostais metszetből is látható a shunt (2. video)
- számítható a shunt nagysága, azaz a kisvérkörön és a nagyvérkörön átáramló vér aránya, rövidítve a Qp/Qs hányados, ami normális esetben 1. Ezt egyszerű képlettel kiszámolhatjuk a jobb és a bal kamrai kiáramlásban mért verővolumenek segítségével. Betegünknél a Qp/Qs hányados 1,8 volt, azaz a kisvérkörben majdnem kétszer annyi vér keringett, mint a nagyvérkörben.
Transzkatéteres zárás
Transoesophagealis echo vizsgálattal a beteget alkalmasnak találtuk percutan, transzkatéteres zárásra, melynek során egy záróeszközzel, ú.n. occluderrel zárták a defektust. Katéterezés kapcsán látható a vena pulmonalisban történő kontrasztanyag befecskendezés után a bal-jobb shunt az ASD-n keresztrül, illetve a zárás után az occluder (3. és 4. ábra).
Pitvari septum defektusok osztályozása
Az ASD az egyik leggyakoribb veleszületett szívfejlődési rendellenesség, előfordulása 7-10%, nőkben 2-3-szor gyakoribb. Elhelyezkedés alapján az alábbi típusokat különítjük el (5. ábra):
pirmum típusú ASD: primum septum hiánya, az atrioventricularis billenytűk felett helyezkedik el (A)
secundum típusú ASD: fossa ovalis helyén alakul ki (B)
sinus venosus típusos ASD: vena cava inferior ill. superior környéki sövényhiány (C)
sinus coronarius típus ASD: sinus coronarius beszájadzásánál ábrázolódik. (D) ASD korrekciója
Katéteres úton zárható a sövényhiány, ha az ASD secundum típusú, van megfelelő perem a záróeszköz (occluder) megtámasztásához és a defektus legnagyobb átmérője nem nagyobb, mint 26-28 mm. Műtéti zárás azoknál jön szóba, akik nem alkalmasak transzkatéteres zárásra.
A 61 éves nőbeteg kivizsgálása során echocardiographia, coronarographia érdemi eltérést nem vizualizált. Milyen ritmuszavar okozza a hölgy palpitatios paroxismusait? Több görbét is mellékelek erről a ritkaságról. (Az utolsó Lewis elvezetéssel készült.) Megfejtéseket 2012.02.18-án éjfélig küldjetek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu címre! Új megfejtők írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a játékban!
A megfejtés beküldési határideje 2012.02.25 éjfélre módosult!
Egy 33 éves, dohányzó, pozitív családi anamnaesisű férfit reanimálni kellett, ez volt az EKG-ján:
A sikeres művelet után ez a kép vált láthatóvá:
A megoldásban írjátok meg, hogy
mi látható az első görbén?
mi látható a reanimatio utáni görbén- ez alapján melyik koszorúér milyen magasságú occlusioja okozta a galibát, illetve jobb vagy bal domináns a coronaria rendszer?
és (!) mik azok az extrák, amik ezt a STEMI-t kísérik (a feladvány érdekessége)?
A megfejtéseket 2012.01.28-án éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! A becsatlakozók írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a versenyben!
akkor feltétlen kamra tachycardiára gondolnátok-e, vagy inkább aberránsan vezetett supraventricularisra? Hogyan tegyünk különbséget? (Játékon kívül: mi a teendő, ha haemodynamikai instabilitással jár ez a ritmuszavar, és mi, ha nem?)
