Klinikánkon rendszeresen végzünk bal pitvari CT angiográfiás vizsgálatot pitvarfibrilláló betegeknél pulmonális véna izoláció (katéteres abláció) előtt. A CT képalkotással készített háromdimenziós térkép a katéteres abláció során felvételezett elektroanatómiai térképpel egyesíthető (ún. CARTO rendszerben). Ez a fuzionált felvétel az abláció precíz megtervezését, illetve a beteg, valamint az orvosi személyzet sugárterhelésének csökkentését teszi lehetővé.
A közelmúltban egy 69 éves, három éve permanensen pitvarfibrilláló hölgybetegnél készítettünk bal pitvari CT térképet CARTO abláció előtt. A betegnek mellkasi panasza sohasem volt, azonban anamnézisében számos kardiovaszkuláris rizikófaktor szerepelt. Nem megfelelően kezelt hipertóniája (érkezéskor RR 170/90 Hgmm), hiperlipidémiája, 20 éve kezelt 2-es típusú diabétesze, illetve obezitása (BMI 31,8 kg/m2) alapján magas kardiovaszkuláris kockázattal bírt. A Framingham rizikó kalkulátor szerint 48% esélye volt rá, hogy az elkövetkező 10 évben kardiovaszkuláris megbetegedése alakuljon ki. Tekintettel a beteg rizikófaktoraira, a CT-vizsgálat során a bal pitvari anatómia leképezésén túl törekedtünk a koszorúerek állapotának megítélésére is. A CT- vizsgálat előtt egy órával előkészítésként 50 mg per os, majd közvetlenül a vizsgálatot megelőzően ismételt 10 mg iv. metoprololt adtunk a betegnek a szívfrekvencia csökkentése, valamint 0,8 mg po. nitroglicerint a koronáriák tágítása céljából. A kardiális CT vizsgálatot standard csőáram és csőfeszültség beállítások (120 kV, 300 mAs) mellett prospektív EKG-triggereléssel végeztük el. A klinikánkon használt 256-szeletes CT készülék szofisztikált aritmia detekciós algoritmusának köszönhetően irreguláris szívritmus esetén is nagy eséllyel mozgási műtermékektől mentes felvételt tudunk készíteni. A vizsgálat során a bal pitvar kiváló képminőségű leképezése mellett a bal elülső leszálló koszorúér (LAD) középső szegmentumának szignifikáns szűkülete ábrázolódott. Mindemellett a bal pitvari fülcsében detektált kontraszttelődési hiány felvetette fülcsethrombus lehetőségét. Ezért az artériás fázisú kontrasztos felvétel után közvetlenül egy késői, a fülcsére célzott vénás fázisú felvételt készítettünk, ahol kontrasztkiesés a fülcsében nem ábrázolódott, ezért thrombus lehetőségét biztonsággal kizárhattuk.
Tekintettel a CT-vizsgálaton talált koszorúérszűkületre, a beteget első lépésben invazív koronarográfiára jegyeztük elő. A szívkatéteres vizsgálat megerősítette a LAD szignifikáns lézióját, ezért perkután koronária intervenciót végeztünk. A CT-vizsgálat alapján mért 15 mm-es plakkhossznak, valamint 3 mm-es proximalis és distalis referencia diamétereknek megfelelően egy 3×18 mm-es gyógyszerkibocsátó stent került deponálásra. A PCI-t követően a betegnél elektív időpontban megtörtént a pulmonális véna izoláció, az azóta eltelt közel három hónapban sinus ritmusát tartotta, panaszmentes.
Esetünk a szív CT angiográfiás vizsgálatának előnyösségét kívánja hangsúlyozni pitvarfibrilláció abláció előtt, mely vizsgálattal egyszerre akár “három legyet is lecsaphatunk”. Így pontos anatómia térképet készíthetünk a bal pitvarról, megítélhetjük a koszorúerek állapotát és kizárhatjuk bal pitvari fülcsethrombus lehetőségét. Midemellett a CT angiográfia az esetleges perkután koronária intervenció megtervezését is segíti a megfelelő stent méretének kiválasztásával.
A koszorúérrendszert ábrázoló háromdimenziós CT felvétel /A/ valamint az elülső leszálló koszorúérről (LAD) készített kanyarodó multiplanáris rekonstrukció /B/. A LAD proximális szegmentumában egy pozitívan remodellált, részben kalcifikált szerkezetű, ateroszklerotikus plakk került leképezésre (zöld nyíl), mely azonban a lument legfeljebb 50%-ban szűkíti. Ettől distalisan egy apró kalcifikált plakk látható, majd az első diagonális ág leadása után egy részben kalcifikált szerkezetű plakk okozta szignifikáns lumenszűkület látható (piros nyíl).
A bal pitvarról készült artériás /A/ és vénás /B/ fázisú felvétel. Az artériás fázisban a bal pitvari fülcsének megfelelően kontraszttelődési hiány ábrázolódik, mely felveti fülcsethrombus lehetőségét. A vénás fázisú felvételen azonban kontrasztkiesés nem ábrázolódik, ezáltal fülcsethrombus kizárható, a konrasztkiesést az artériás fázisú felvételen a kontrasztanyag keveredése okozta.
Invazív koronarográfia során készült szelektív bal ágfestésen látható a LAD súlyos fokú szűkülete (fehér nyíl).
Dr. Károlyi Mihály, Dr. Jermendy Ádám, Dr. Maurovich-Horvat Pál
