A 40 év körüli, negatív belgyógyászati anamnézisű nő palpitatios panaszok miatt jelentkezett háziorvosánál. Mi látható az EKG-ján?
- Intermittáló preexcitáció
- Szárblokkal levezetett junkcionális akceleráció
- Kamrai akceleráció
- Pitvar-kamrai disszociációval járó harmadfokú AV-blokk
- Vasospasmus okozta LAD occlusio és következményesen kialakuló STE
Kamrai akceleráció
A feladvány EKG-ján azt figyelhettük meg, hogy a harmadik P-hullám-hoz tartozó PQ jóval rövidebb, mint az előző kettő. Ugyanakkor a QRS is kiszélesedett. Felvetődhetne, hogy egy intermittáló járulékos kötegvezetéssel van dolgunk, azonban a negyedik ütésnél a QRS már szinte teljesen el is takarja a P-t, miközben a QRS morfológia és szélesség nem változik. Ez ellene szól a preexcitációnak, mivel ha a PQ abból adódóan lenne rövidebb, hogy fokozódott a preexcitáció mértéke, akkor a QRS-nek is szélesebbnek kellene lennie és a morfológiának is módosulnia kellene. De a QRS semmiben sem módosul.
Noha a P-k és a QRS-ek disszociáltak egymástól, ez nem azért van, mert a P nem vezetnek le! A pitvar kamrai disszociáció nem jelenti automatikusan azt, hogy harmadfokú AV-blokkal van dolgunk. Nincs blokkolt P-hullám. Hanem a QRS, a kamrai aktiváció beelőzi a lusta pitvart. Most már csak azt kell kitalálnunk, hogy ki lép elő domináns pacemakerré. Egy szárblokkal levezetett junkcionális akcelerációval van-e dolgunk vagy pedig egy kamrai akcelerációval.
Itt fontos lehet tisztázni, hogy nem junkcionális vagy kamrai tachycardiáról van szó. Csupán akcelerációról beszélhetünk, azaz a junkció vagy kamra saját frekvenciájánál (40-55/perc ill. 40/perc<) gyorsabb, de a tachycardia definíciójának számító 100/percet nem éri el.
Igazságot úgy tudunk tenni, hogy megnézzük, hogy a QRS eleje vagy vége gyorsabb-e. Szárblokk esetén a QRS végén van az izomvezetés, azaz a lassabb ingerületterjedés. A kamrai eredetű ingerképzésnél, ha nem a specifikus ingerületvezető-rendszerből származó fókuszról beszélünk, akkor az izomvezetés a QRS elején lesz.
Erről szól a Vereckei-féle aVR algoritmus 4. pontja: a QRS első vagy utolsó 40ms-ában nagyobb a feszültségkülönbség (a QRS az iniciális vagy terminális részén meredekebb-e).
Ha már ennél az algoritmusnál tartunk, akkor a 3. pontot is érdemes figyelembe vennünk, mert az aVR-ben a leszálló száron apró megtöretés látható, ami ugyancsak a kamrai eredet mellett szól.
További is tudjuk szűkíteni a kört, mert ha ránézünk a mellkasi elvezetésekre, akkor láthatjuk, hogy BTSZB-szerű morfológiájú a QRS és a mellkasi átmenet V5-ben van, ami azt mondatja velünk, hogy jobb kamrai eredetű a fókusz. A II-ben és aVF-ben látható megtöretés a jobb kamra szabad fala felé viszik a gondolkozást, míg az, hogy III-ban ekvifázisos a QRS, inkább a paraHis régio felé.
A páciens panaszait a szimultán pitvari és kamrai kontrakció eredményezheti, amikor is a pitvar előrefelé nem, csak hátrafelé tud ürülni, ami toroktáji gombóc-érzést is okozhat. Akár csak pacemaker szindrómában.
A V2-4-ben megfigyelhető ST-eleváció a QRS kiszélesedéséhez köthető, tehát szekunder és nem szívizom ischaemia eredményezi.
Irodalom:
- Riera AR, Schapachnik E, Latino MD, Pires AC, Ribeiro MA, Zhang L, et al. Accelerated idioventricular rhythm: history and chronology. J Electrocardiol. 2010;43(1):40-4.