Nézzük meg alaposan ezt a háromcsatornás Holter regisztrátumot (folyamatos felvétel)! Mi látható? Mi a teendő?
Megoldásaitokat 2014.03.01-én éjfélig küldhetitek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Új versenyzők írják meg, milyen álnéven szeretnének játszani!
Becsapós! TdP VT-t mímelő műtermék.
A polymorph kamrai tachycardia és a TdP kamrai tachycardia elkülönítése olykor nem könnyű. A differenciálást a klinikumban gyorsan kell megtennünk, mert életveszélyes ritmuszavarokról van szó, azonban a terápiájuk teljesen különböző. A legfontosabb azt megjegyezni, hogy a TdP VT-t hosszú QT okozza (korábban itt és itt találkozhattunk vele).
Egyik megfejtőnk kiválóan összefoglalta a TdP VT-val kapcsolatos tudnivalókat:
A Holter regisztrátumon torsades de pointes kamrai tachycardia látható. A felvételen jól látható, hogy a QT szakasz meg van nyúlva. Én az alapritmus frekvenciáját 187/min-nek számoltam, a QT szakasz hossza 240 msec, a QTc Hodges formulával 462 msec. (Durva becsléssel akkor mondhatjuk megnyúltnak a QT szakaszt, ha a T-hullám vége eléri, vagy meghaladja az RR távolság felét). Először a QT nyúlás reverzibilis okait kell keresni és rendezni. Első körben elektrolitzavarra gondolnék (hypomagnesaemia, hypokalaemia, hypocalcaemia). Ha a beteg QT szakaszt nyújtó gyógyszeret szed, azt elhagynám. Leggyakoribb ilyen szerek az antipszichotikumok, triciklikus antidepresszánsok, antifungális szerek, bizonyos antibiotikumok (makrolidek, fluorokinolonok), antiarrhythmiás szerek (pl. amiodarone). Myocardium ischaemia is okozhatja ezt a ritmuszavart.Sürgősségi ellátás kapcsán iv. magnézium-szulfátot adnék. Amennyiben bradycardia-dependens módon lép fel a TdP, akkor isoprenalint is lehet adni, illetve 75/min frekvenciával kamrai pacemaker ingerlés is szóba jön. Ha a bradycardia tartósan fennáll, véglegesVVI[a szerk.] pacemaker implantációt javasolnék.
Mindenképp fontos alaposan szemügyre venni, hogy hol ér véget valójában a T hullám. Ezt gyakran nem is olyan egyszerű megállapítani. Jelenleg úgy tűnt, mintha hosszú lenne a QT, mert a P hullám T hullámot utánzott az I-es csatornán. Azonban, ha a többi elvezetést is megnéztük, könnyen azonosítható volt a valódi T, és annak vége.
És, ha már itt tartunk, érdemes a pontfordulásos tachycardiára gyanús időszak alatt is megnéznünk az összes elvezetést.
Az összes elvezetés szimultán vizsgálata DoktorB szerint is fontos. Olvassuk most az ő helyes megfejtését!
Műtermék!
A Holter-monitorozásnál nagyon gyakran találkozunk műtermékkel, ezért fontos mindhárom párhuzamos csatorna értékelése egyszerre (nem lehet torsade-ja valakinek csak 1 elvezetésben!).A folyamatos elvezetést áttekintve végig sinus ritmus ábrázolódik, a QRS-ek végig ábrázolódnak a műtermékek között valamelyik csatornán.A kicsivel 100/min feletti frekvencia mozgásra is utalhat (pl. futás a busz után?), ami sok műtermékkel járhat.