Indul a Cardioblog tizenkettedik (!) évada.
Mi látható az 57 éves, kezelt hyperlipidaemiás, más ismert betegséggel nem rendelkező, sovány testalkatú, dohányzó nőbeteg palpitatios panasza miatt készített EKG-in!
- Pitvarfibrilláció
- Pitvari tachycardia, másodfokú AV-blokk
- Bigemin/trigemin elrendeződésű supraventricularis extrasystolia
- Double ventricular response (1:2 tachycardia)
- Empty Wenckebach fenomén
Belgyógyászati magánrendelésen készített EKG:
SBO-n készített EKG:
Osztályos felvételekor készített EKG:
Pitvari tacyhcardia Wenckebach periodicitással levezetve
A beteget új keletűnek véleményezett pitvarfibrilláció miatt utalták kórházba, majd helyezték osztályra. Ez a diagnózis biztosan nem lehet igaz, ugyanis levezetett pitvarfibrillációban a P-hullámok teljes hiányát, illetve arrhythmia absolutát, teljes aritmiát várunk, azaz, hogy nincs két ugyanolyan RR-távolság.
Ha elsőre a P-hullámok nem is feltétlenül, de már a beutaló EKG-n -még pontos mérés nélkül is- feltűnik egy szabályosság, mely szerint kizárólag kétféle RR-távolságot láthatunk. Ez pitvarfibrilláció ellen szól:
Ha pedig vesszük a fáradtságot és húzzuk az ujjunkat a regisztrátumon, akkor biztosan feltűnnek az egyes ciklusoknál a hibák a sormintában. Ugye, hogy egymáshoz képest különbözőek az egyes hullámok, de van egy fajta szabályosság!?
A QRS-ek és T-hullámok egy regisztrátumon belüli apró morfológiai változásait az esetek túlnyomó többségében fuzionáló, "megbúvó" P-hullámok okozzák. Ilyenkor érdemes (mindig is szükséges) elővenni egy cetlit és az apró puklikat és huplikat P-hullámnak gyanúsítva megtalálni, kimérni, bejelölni őket regularitásukban.
A beutaló EKG-n kicsit talán nehezebb, de az SBO-s és az osztályos felvételen már könnyebb megtalálni a P-ket, tekintve, hogy azokon a felvételeken minden harmadik P izoelektromos szakaszra esett, tehát nem "bújt el".:
Most, hogy megtaláltuk a P-ket (ezáltal egyértelműen kizártuk a pitvarfibrilláció lehetőségét), egyrészt figyeljük meg, hogy a PP-távolság, a pitvari frekvencia az összes EKG-n változatlan, másrészt értékeljük a P-k és a QRS-ek relációját!
A Wenckebach periodicitásra jellemző blokkolt P-hullámig növekvő PQ-távolságokat és rövidülő RR-távolságokat azért nehezebb észrevenni, mert az SBO-s és az osztályos felvételkor készült EKG-kon nem a beutaló EKG-n látható "sima" 3:2-es blokkarány látható, hanem 2:1-es és 3:2-es blokkarány alternálása.
Mivel a regisztrátumon kétféle PQ figyelhető meg, felmerülhetett a double ventricular response, azaz 1:2 (one to two) tacyhcardia jelensége, melynek alapja az AV-csomó kettős pálya. Amikor is egy supraventricularis ingerület kétszer, egyszer a gyors és egyszer a lassú pályán is levezet. Azaz egy P-hullámhoz kétféle PQ-távolsággal kettő QRS tartozik (lsd. az ábrát).
A II-es elvezetésben regulárisan látható s-hullám és a V1-ben regulárisan látható r' miatt az ún. empty Wenckebach fenomén is eszünkbe juthatott. Ennek ugyancsak ritka jelenségnek is az AV-csomó kettős pálya az alapja. Ott is a PQ-távolságok progresszív nyúlása és az RR-távolságok rövidülése jellemző, a pausa előtt látszólag nincsen P-hullám, ami blokkolódna. "Üres" (=empty) az adott RR-intervallum. A gyors pályán visszavezetődő retrográd P-hullám (echo-ütés) azonban észrevehető a QRS tövében II-ben pseudo-S V1-ben pedig pseudo-r' képében (lsd. az ábrát).
Jelenleg azonban a szaporább kamrafrekvenciánál felbukkanó, rövid ciklushossznál megjelenő inkomplett JTSZB hozta létre a beutaló EKG-n V1-ben látható r'-hullámokat.
Ha észrevettük és biztonsággal azonosítottuk a P-ket, azok szigorú regularitása kizárta a bigemin vagy trigemin elrendeződésű supraventricularis extrasystolék lehetőségét is.
A feladványunkban szép illusztrációt láthattunk arra vonatkozóan, hogy az AV-csomó végzi a dolgát. Nem engedi 1:1-ben levezetődni a ~200/perces frekvenciájú pitvari tachycardiát a kamrákra. Ha ezt 3:2-es blokkaránnyal végzi, akkor a beutaló EKG-n látható képet hozza létre, ha pedig 3:2-es és 2:1-es blokkarány alternálásával teszi, akkor az SBO-s és osztályos felvételkor látható képet.
Figyeljük meg, milyen becsapós, ha konstans 2:1-es blokkaránnyal teszi ezt:
Valószínűleg csak azok szúrják ki a T-hullámokban megbújó blokkolt P-ket az éjszaka közepén, akik már sok EKG-t olvastak életükben. Kinagyítva:
Végezetül íme a ritmuszavar béta-blokkoló hatására történt terminációjakor készült EKG is:
