Vajon a klinikum ismerete nélkül is meg tudjuk-e mondani az EKG alapján, hogy mi eredményezi a tachycardiát?
- Thyreotoxicosis
- Bigemin pitvari extrasystolia, ami jobb oldali szabadfali járulékos kötegen keresztül vezet le
- Nagy pericardialis fluidum
- Korábbi inferior infarktus okozta ischaemiás DCM
- Digitalis intoxicatio
Swinging heart
Noha a regisztrátum mellkasi elvezetésit torzító műtermék megnehezíthette a dolgunkat, talán így sem volt nehéz észrevenni a legjobban a V4-5 elvezetésekben látható QRS alternanst. Ez nem elektromos alternans, aminek a hátterében például állhat intermittáló fasciculus/szár blokk, intermittáló preexcitáció, vagy kamrai bigeminia, hanem mechanikai ok eredményezi: a pericardiumzsákban hosszabb idő alatt felgyülemlett folyadékgyülem mennyisége akkora lesz, hogy a szív képes a pozícióját azon belül ütésről ütésre változtatni. A szív táncol, himbálózik, ingázik. A horizontális síkban a tengelyállás alternál.
A low voltage és tachycardia oka a nagy mennyiségű pericardialis fluidum "szigetelése" és az általa valamilyen fokban összenyomódó jobb szívfél. Önmagában ez még nem jelent egyértelműen tamponádot, de ha fizikális vizsgálattal ülve is tág nyaki vénákat találunk és pulus paradoxust észlelünk, azaz a vérnyomás mély belégzésre 10Hgmm-nél nagyobbat esik, akkor az igen valószínű. Ha ilyen EKG-képet látunk, akkor a tamponád kizárására vagy megerősítésére sürgős echocardiographiás vizsgálatot kell végezni. A következő EKG-n már a műtermék nem nehezíti a jelenség felismerését, a mellkasiakban végig ütésről-ütésre váltott tengelyállású QRS -ek láthatók:
A betegnél tamponád igazolódott és pericardiocentesist végeztek. Íme a kontroll EKG ezt követően:
A QRS amplitúdók növekedtek, a QRS alternans megszűnt, a frekvencia csökkent és érdemes azt is észerevenni, hogy az addig a III-as elvezetésben látható Qs morfológia a tengelyállás változásával rSr'-vé "szelídült. A helyes megfejtéshez kizárásos alapon is eljuthattunk: a pericardialis fluidum és low voltage inkább hypothyreosisra jellemző, nem hyperthyreosisra. A bigemin pitvari extrasystolia járulékos kötegen levezetve is valószínűtlen diagnózis, hiszen sem a PP-, sem a PQ- távolságok (és a QRS szélessége sem) változott. A korábbi inferior infarktus kimondásához csupán az EKG alapján szükséges lett volna a III-as elvezetésen kívül még egy inferior elvezetésben pathologiás Q-hullámot látnunk. A digitalis intoxicatiohoz kapcsolódó QRS alternans pedig a jellegzetes bidirekcionális kamrai tachycardia. Ebben a feladványban pedig egyértelműen nem kamrai ingerképzésről van szó.
Korábban a Cardioblogon QRS alternanst eredményező pericardialis tamponádról itt, itt és itt olvashattunk.
Irodalom:
Kapoor J, McConnell M. A swinging heart. N Engl J Med. 2009;361:18.