A 80 éves nőbeteg kórelőzményéből kiemelendő hypertonia, diabetes mellitus, veseelégtelenség. Az EKG alapján legnagyobb valószínűséggel mi áll a troponin pozitivitása és mellkasi fájdalma hátterében?
- Benignus korai repolarizáció (BER)
- Pericarditis
- Wrap-around LAD középszakaszi elzáródása
- CX elzáródás
- Takotsubo szindróma
Pericarditis
Hasonló kórelőzmény (idős, multirizk beteg) esetén szinte csukott szemmel akut coronaria szindrómára kell gondolnunk. Most azonban érdemes volt egy kicsit elidőzni az EKG-n látható ST-elevációk elrendeződésének vizsgálatával. Feltűnhetett, hogy ST-eleváció látható II-aVF, I-aVL és V3-6 elvezetésekben és ST-depresszió V1-ben és aVR-ben.
Az inferior ST-elevációk hátterében a leginkább RCA vagy CX occlusio szokott állni. A kettő között úgy lehet különbséget tenni, hogy ha a III-s elvezetésben nagyobb az ST-eleváció mértéke, mint II-ben, akkor az az RCA elzáródásra utal. Inferior ST-eleváció esetén reciprok ST-depressziót várunk az anterior elvezetésekben. Most azonban ST-eleváció volt látható a V3-6 elvezetésekben. Ritkán ilyen elrendeződés is előfordulhat: egy olyan, hosszú LAD elzáródása esetén, ami a szívcsúcson jelentősen áthajolva (ún. wrap around LAD.), mintegy posterior descendensként az inferior fal ellátásában is részt vesz. Egynél több coronaria ellátási területének megfelelő ST-eleváció esetén egyéb ritka állapotok is eszünkbe juthatnak, mint például kettős lokalizációjú szívinfarktus, a takotsubo-szindróma, több koszorúéren szimultán megjelenő súlyos vazospasmus (pl. 5-fluorouracil alkalmazása vagy kokainfogyasztás miatt). Közös jellemzőjük ezeknek a szívizom-ischaemiával járó állapotoknak, hogy a QT meg szokott nyúlni.
Jelenleg azonban a QTc biztosan kevesebb, mint 400ms, tehát normális.
Fontos jellemzője volt továbbá a feladványban látható ST-elevációnak, hogy felfelé konkáv volt. Ezen kívül a sasszeműek érszrevehették az aVR-ben látható PR-elevációt is.
Összességében a leginkább valószínű diagnózis a pericarditis volt.
Pericarditisre jellemző EKG-jelek:
- több elvezetésben, akár diffúzan mindenhol felfelé konkáv ST-eleváció, ami nem feleltethető meg egyetlen coronaria ellátási területének
- nem minden esetben látható, de ha igen, akkor jellegzetes a PR-depresszió (aVR-ben PR-eleváció)
- a tükörkép jelenség hiánya (aVR és V1 kivételével)
- benignus korai repolarizációval ellentétben V6-ban nagyobb az ST-eleváció, mint a T hullám magasságának az ¼-e
A benignus korai repolarizáció nem jár troponin pozitivitással. Jellegzetességének tartják, hogy tachycardizálódás hatására az ST-eleváció visszafejlődik és úgy 100/perc frekvenciánál eltűnik. Jelen feladványunkban azonban majdnem 100/perces frekvenciánál is egyértelmű ST-elevációk láthatók. A tachycardia a fenti kórállapotok közül ugyancsak a pericarditis mellett szólnak. (Esetleg még ACS vagy takotsubo sy. okozta kardiogén sokkban várhatnánk még tachycardiát).