A most 30 éves nőbeteg története, akinek gyermekkorában gyakran volt magas lázzal járó mandulagyulladása, kilenc évvel ezelőtt kezdődött. 2004-ben jelentkezett először kardiológiai szakambulancián hőemelkedés, atípusos mellkasi fájdalom miatt. Az elvégzett echocardiográfia jó szisztolés bal kamra funkciót (EF: 65%), megvastagodott, de nem meszes mitrális billentyűt írt le, amin keresztül az átlagos grádiens 19 Hgmm, a nyomásfelezési idő (pressure half-tme: PHT) alapján kalkulált billentyű szájadék 0,9 cm2, a planimetriáva körberajzolt area 1,1 cm2 volt, enyhe regurgitáció mellett, azaz súlyos mitrális stenosisa volt. Az akkor 21 éves nőbeteget percutan ballonos tágításra (percutan mitral commissurotomy: PMC) referálták fiatal kora, és a várható terhesség(ek) miatt is. Felvételekor a fő panasza a fáradékonyság, terhelésre jelentkező légszomj és nem típusos mellkasi fájdalom volt. Hallgatózással a mitrális stenosis klasszikus jeleit lehetett hallani (dobbanó I. hang, opening-snap, ékelt II. hang, mesodiasztolés és preszisztolés zörej). Az EKG 81-es frekvenciájú sinus ritmus mellett inkomplett jobb Tawara szárblokkot, bal pitvari megnagyobbodást és V1-2 elvezetésekben negatív T-hullámokat mutatott. Transoesophagealis echo (TEE) vizsgálat is történt, mely során jól látható a hokiütő-szerű mitrális billentyű (megvastagodott „hegy”, diasztoléban megtöretés):
Az intraatriális septum jelentős mértékben bedomborodik a jobb pitvar felé (videón „lent a bal, „fent” a jobb pitvar látható), mely emelkedett bal pitvari nyomásra utal.
A mitrális billentyű ballonos tágításához a jobb arteria és vena femoralison keresztül vezetnek fel katétereket, majd transseptalis puctiot követően (jobb pitvarból a bal pitvarba jutás) egy ú.n. Inoue-ballonnal (melynek homokóra alakja van, hogy jobban illeszkedjen a billentyű szájadékába) tágítják több lépésben a billentyűt.
Betegünknél sajnálatos módon a transseptalis punctio sikertelen volt (vélhetően a bedomborodó septumon nem tudott jól megtámaszkodni a katéter), ezért a beteget sebészi commissurotomiára jegyezték elő, ami 3 hónappal később sikeresen megtörtént. A kontroll vizsgálatok jelentősen csökkent grádienst (5 Hgmm), és a mitrális szájadék növekedését írták le (1,7 cm2).
Hat évvel később a beteg panaszai kiújultak, az echo pedig igazolta a restenosist: átlag grádiens 11 Hgmm, area 0,9 cm2, enyhe regurgitatio mellett. A betegnek ismét percutan megoldást javasoltunk. A beavatkozást TEE-vel monitoroztuk, így a transseptalis punctio biztonsággal elvégezhető volt, és a tágítást is nyomon követhettük:
A fluoroszkópos felvételen jól látszik, hogy először a ballon bal kamrai részét fújják fel, majd ezután a bal pitvari részt.
Beavatkozás után a grádiens 5 Hgmm-re csökkent, a regurgitáció nem nőtt.
3D-echo is készült a billentyűről beavatkozás előtt:
És utána:
Jól látszik, hogy a commissurák megnyíltak, és ezáltal jóval nagyobbra tud nyitni diasztoléban a billentyű. Ezt planimetriával megmérve is igazoltuk, háromszorosára nőtt az area (3,1 cm2).
Az azóta eltelt 3 évben a beteg panaszmentes volt, a kontroll echo vizsgálatok sem mutattak progressziót, és időközben egy egészséges gyermeknek is életet adott.
A legújabb, 2012-es ESC ajánlás szerint a percutan mitrális commissurotomia elsőként választandó módszer kedvező anatómiai és klinikai esetekben (teljes szöveg itt olvasható: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/33/19/2451.full.pdf), kivéve, ha
- a billentyű area > 1,5 cm2 (súlyos MS esetén az area < 1cm2)
- mitrális regurgitáció közepes vagy súlyos fokú
- bal pitvari thrombus esetén (embóliaveszély!)
- súlyos, vagy bicommissuralis meszesedés esetén (ruptúraveszély!)
- commissuralis fusio hiánya (ugyanis a ballon a commissurákat nyitja meg)
- egyéb okból (billentyű, vagy coronaria) szükséges szívműtét.
A percutan technikák fejlődésével egyre több beteg kerülheti el a jóval nagyobb megterheléssel járó szívműtétet, ennek egy rég kitaposott példája a percutan coronaria intervenció. A PCI-hez képest a non-coronarias percutan beavatkozások még gyerekcipőben járnak, ezért nagyon fontos a megfelelő betegkiválasztás, amihez viszont elengedhetetlen a pontos diagnosztika és képalkotás (echo, CT, MRI).
