Egy 57 éves, frissen kezelni kezdett hypertoniás, dohányzó férfibeteghez hívnak mentőt. Korábban, hegymenetben jelentkezett már anginaszerű panasza, ami miatt kardiológushoz előjegyezték. Holnapután esedékes szakvizsgálata. Most favágás közben jelentkezett retrosternalis szorító-markoló fájdalom, amit a szomszéd által javasolt nitrát tapasz felhelyezése egyelőre nem szüntetett. A fájdalom kb. 10 perce áll fenn, amikor ez az EKG készül:
Vérnyomás 175/90Hgmm. Mi látható az EKG-n? Mit tegyen a mentő? A beteget vigye az öt percre lévő coronaria őrzővel ellátott kardiológiai osztályra, avagy a 40 percre lévő intervenciós centrumba, vagy helyszíni ellátás után a beteg otthonában hagyható azzal a tanáccsal, hogy másnap keresse fel háziorvosát? Milyen további ötleteink vannak a diagnózis pontosítását megcélozandó?
Megoldásokat 2013.01.26-án éjfélig küldhettek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu e-mail címre! Az újonnan csatlakozók írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a versenyjátékban!
A 70 éves férfi beteg atípusos mellkasi panaszok miatt jelentkezik klinikánkon. Tekintettel a közepes cardiovascularis rizikóra nem invazív coronarographia (Szív-CT) elvégzése mellett döntöttünk. A beteg permanens pitvarfibrillációban szenved, ami azonban az irregularis szívritmus miatt a szív-CT relatív kontraindikációját képezi. A nemzetközi ajánlás pitvarfibrilláló betegeknél retrospektív EKG kapuzást javasol dózismoduláció nélkül. Ez a scannelési technika kb 20 mSv effektív sugárterheléssel jár.
A széles detektorpanellel rendelkező CT berendezések (256 és több szelet), a gyors felvételezés valamint a modern arrhythmia detekciós algoritmusok segítségével azonban diagnosztikus minőségű képet kaphatunk, akár step-and-shoot felvételezési technikával is. Ezen utóbbi felvételezési technikával a sugárdózis jelentősen csökkenthető (1-5 mSv).
A panel bal oldalán az RR távolságok változása látható a scan időtartama alatt. A pitvarfibrilláció miatt az RR távolságok szabálytalan módon követik egymást. (Szabályos ritmus vízszintes vonalként ábrázolódna). Step-and-shoot felvételezési módot alkalmaztunk és a pirosan jelzett vastagabb szakaszok jelzik a felvételezés időpontjait. A jobb oldali panel az EKG jelet mutatja. Az arrhythmia detekciós algoritmusnak köszönhetően a masodik lépést a scanner megismételte, mivel az systoles fázisra esett.
A 3D rekonstrukció, amely jobb domináns, szabályos eredésű és lefutású coronaria rendszert mutat. A képminőség kiváló, érdemi mozgási műtermék nem látható
A 2D coronaria “térkép” a bal és a jobb coronariakat egy síkban mutatja. Jelentős fokú coronaria atherosclerosis, lumenszűkület biztonsággal kizárható.
A bal elülső leszálló ág (LAD) kanyarodó multiplanáris képe, amelyen a bal főtörzs (LM) oszlásban látható egy kis méretű nem calcificalt plakk. A plakk nem okoz érdemi lumenszűkületet.
A jobb coronaria (RCA) kanyarodó multiplanáris képe, amelyen érdemi atherosclerosis nem ábrázolódik.
A vizsgálat összességében enyhe fokú coronaria atherosclerosist írt le, jelentős fokú stenosis kizárható volt. A betegnél további inavzív vagy nem invazív vizsgálat elvégzésére nincs szükség. Secunder preventios terápia beállítását követően otthonába bocsátottuk.
Nem emlékszem karácsonyra az elmúlt tizenöt évben, amikor ne ment volna a TV-ben a Home alone (Reszkessetek betörők). Idén sem volt másképp. Eszembe jutott az a 98 éves nőbeteg, aki valószínűleg idén is egyedül töltötte a karácsonyt, hozzánk pedig szeptemberben került be az alább bemutatott EKG-kal. Családja nincsen, eddig teljesen önellátó volt. Korábban kétszer kezelték őt kórházban. Először szapora kamrafrekvenciával járó, átmeneti pitvarfibrillációs paroxismus után. Akkor antikoagulációt állítottak be, a sinus ütem megtartására pedig -strukturális szívbetegség hiányában- propafenont kis dózisú béta-blokkolóval. Másodszor maior vérzés nélküli, 10 feletti INR miatt került be. Akkor az akadozó együttműködő képesség miatt az antikoagulációt leállították.
Nézzük végig a görbéket! Milyen eltérés látható rajtuk? Mi állhat a háttérben?
1. EKG: Az otthonában egyedül élő nőbeteghez szomszédok hívnak ügyeletet aluszékonyság miatt. Ügyelet a helyszínen 80/60Hgmm-s vérnyomást talál az exsiccalt betegnél.
2.EKG: mentő által készített regisztrátum. Folytatják az ügyelet által megkezdett infundálást. SBO-ra szállítják a beteget.
3. EKG: SBO-n felvételkor 100/70Hgmm-s a vérnyomás. Infundálását folytatják.
4. EKG: Osztályos felvételekor készített görbe. A beteg mellkasi fájdalmat visszamenőlegesen is határozottan negál. Már nem somnolens.
5. EKG: másnap reggeli kontroll során RR: 110/75Hgmm. A beteg panaszmentesnek mondja magát.
6. EKG: pár napos observatio után készített EKG.
Megoldásaitokat továbbra is az ekg.megfejtes@cardioblog.hu e-mail címre küldjétek! Beküldési határidő 2013.01.12. éjfél. Új versenyzők írják meg, milyen fantázianéven szeretnének részt venni! Még nem késő csatlakozni az idei versenyjátékba.
Egy 62 éves, hypertoniás, hyperlipidaemiás férfibeteg három órás inferior STEMI képével került coronarographiára.
1. videó:
2. videó:
Ép bal ágrendszer verifikálódott, itt teendő nincs.
3. videó:
4. videó:
A fenti képen egy igen szoros lézió látható, amely 80-90%-os excentrikus stenosist okoz. Lévén a klinikai diagnózis STEMI, felmerül, hogy itt nem hagyományos plakkruptúra alakult ki. Olyankor legtöbbször teljes occlusiot látunk, kevés kiáramlással. Ez esetben spontán dissectio, esetleg más mechanizmus is okozhatta a klinikai képet.
5. videó:
6. videó:
A ballonozás után látott jelenség neve: no-reflow. Ez a hemodinamikusok által nagyon nem kedvelt állapot. Okai változatosak, fellépését mircoembolizáció, helyi folyamatok, plakkdestrukció következtében kialakult macroembolizáció okozhatja.
7. videó:
8. videó:
Stentbeültetést követő állapot. Az figyelhető meg, hogy az ágban az áramlás megindult, de szakaszos, ill. a kiáramlás nem megfelelő, az érszakasz distalis része nem telődik. A típusos jelenség no-reflow után, ez az ún. slow flow, amely direkt vasodilatátor kezelést igényel. E mellett a katéter vége iatrogén RCA orifícium dissectiot okozott.
9. videó:
Zárókép, a iatrogén orifícium dissectio stentelése után. E mellett a posterolaterális (PL) ág embolizációja látható. Ez alapján vélhetően nem spontán dissectio, hanem valódi plakkruptúra okozta a STEMI klinikai képét, amely azonban nem teljes occlusiot okozott. A ballonozások és stent implantáció hatására a lézió pedig mind micro-, mind macroscopos értelemben embolizált.
Milyen ritmuszavar látható a feladvány első görbéjén a második ismeretében?
Megoldásokat 2012.12.29-én éjfélig küldhettek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Az újonnan csatlakozók írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a versenyjátékban!
55 éves, hypertóniás férfibeteg subacut, inferior lokalizációjú myocardiális infarktussal került a területileg illetékes kórházba, ahol konzervatív kezelés mellett döntöttek. Fél évvel később csökkent terhelhetőség miatt invazív kivizsgálásra került sor, ahol a jobb koszorúsér jobb kamrai ágánál eredési szűkületet, az IVP (r. interventricularis posterior) eredésénél 90%-os szűkületet írtak le, valamint a ramus circumflexus obtus marginalis ágának 70%-os szűkületét. Echocardiográfiával felmerült a kamrai septum ruptúra (VSR: ventricular septal rupture) gyanúja, melyet az elvégzett MR vizsgálat megerősített. Intézetünkbe transzkatéteres zárás céljából referálták.
Felvételekor a beteg csökkent terhelhetőséget és effort dyspnoet panaszolt. Statusából a szív felett bal parasternálisan hangos, szisztolés zörej, tüdők basisa felett pangás, valamint hepatomegalia emelhető ki.
EKG-ján inferior elvezetésekben negatív T-hullámok ábrázolódtak.
Az elvégzett echocardiográfia inferior és inferoseptális akinesist igazolt, nagy inferobasalis aneurysmával (1. videó).
Parasterális keresztmetszetből szépen ábrázolható a kamrai septum ruptúra az inferoseptális regióban (2. videó),
color Dopplerrel pedig a bal-jobb shunt (3. videó).
A jet szélessége alapján a ruptúra 14-16 mm nagyságú. A számított bal kamra ejekciós frakció 71% volt (M-mód alapján), de az előremenő verővolumen csak 22 ml-nek adódott, míg a kisvérköri verővolumen 118 ml, így a shunt nagyságát leíró Qp/Qs hányados 5 (részletesen lásd a 2012. február 19-i Lyuk hátán folt c. bejegyzésben!). Ezen kívül láttuk a jobb kamrai volumen- és nyomásterhelés jeleit: tág jobb kamra, szisztolés (nyomásterhelés) és diasztolés (volumenterhelés) D-jel, emelkedett jobb kamrai szisztolés nyomás (66 Hgmm), tág vena cava inferior (emlékezzünk, hogy a statusában hepatomegaliát találtunk!). A látott kép alapján a defektust zárásra alkalmasnak ítéltük meg. A zárás sikeresen megtörtént egy 20 mm-es Amplatzer occluderrel.
A 4. videón látható az occluder zárás után parasternális keresztmetszetben.
A kamrai septum ruptúra a myocardiális infarktus egyik ritka, de életveszélyes mechanikus szövődménye. Előfordulása napjainkban 0,2-0,5 %. Leggyakrabban az infarktust követő első héten következik be, és az újonnan megjelenő hangos, szisztolés zörej hívhatja fel rá a figyelmet. Diagnózisában az echocardiográfia elsődleges szerepű. Mortalitása jelentős, még sebészi beavatkozást követően is 20-50 %-os. A percutan módszerek fejlődése lehetővé tette a a kamrai septum ruptúra katéteres úton történő zárását, így bizonyos betegpopulációban a műtéti megoldás alternatívája lehet.
Mi látható ezeken az egymás után nem sokkal készített EKG-kon? Hogyan változik a szívfrekvencia, ha az első görbe készítésekor ivabradint alkalmazunk, és hogyan változik, ha a másodiknál alkalmazunk ivabradint (változatlan körülmények mellett)?
Megfejtést 2012.12.15-én éjfélig küldhettek az ekg.mefejtes@t-online.hu email címre. Az újonnan csatlakozók írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a versenyjátékban!
Az itt látható összetett feladvány kérdése, hogy melyik görbéhez melyik oldali carotis compressioja tartozik a legnagyobb valószínűséggel.
Kerettörténet: egy elhanyagolt hypertoniás, COPD-s nőbeteg hypertensiv kiugráshoz társuló presyncope-szerű panaszsor miatt került vizsgálatra. A technikai nehézségek miatt nem egyszerűen elvégezhető echocardiographia során, vastag falú balkalmra látszott, jó globalis systolés funkcióval, diastolés dysfunctióval, emelkedett pulmonalis nyomással, falmozgászavar, érdemi vitium nélkül. D-dimer és troponin nem volt emelkedett. Más érdemi laboreltérés sem volt.
A nyugalmi EKG-n ez látszott:
Egyik oldali compressio (görbe 1):
Másik oldali compressio (görbe 2):
Hogy mi látható a görbéken, és melyik görbéhez melyik oldali carotis compressioja tartozik, 2012. december 1-én éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu e-mail címre! Feltétlen írjátok meg, milyen álnéven szeretnétek részt venni a játékban! Küldjetek megfejtést! Idén is értékes nyeremények várnak gazdára.
A soron következő rejtvény megoldásához érdemes az egyes részeket egymás után rakva is megtekinteni a görbét. Mi látható az EKG-n?
Itt a teljes görbe egyben:
Megoldásaitokat 2012.11.17-én éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre. Új résztvevők írják meg, milyen álnéven szeretnének a versenyjátékban részt venni!
Ha az előző rejtvényünkben már jól belejöttünk a JTSZB-os betegek ergometriás vizsgálatának értékelésébe, próbáljuk meg értelmezni és megmagyarázni a következő görbe hetedik ütését, ami a regisztrátum legkeskenyebb QRS komplexuma. (Ahogy a bal felső sarokban látható, a végtagi és a mellkasi elvezetések egyszerre, szimultán látszanak.)
A kerettörténet legyen a következő: ismerten stabil (tehát nem frekvenciafüggő) jobb Tawara szárblokkos, 76 éves férfibeteg atypusos mellkasi dyscomfortérzések miatt került kardiológiára. Echocardiographia jó globalis systolés és diastolés funkciójú balkamrát vizualizál falmozgászavar nélkül, ép billentyűk és jelentős vitium nélkül. Laborvizsgálatok kórosat nem találnak.
Mi a hetedik ütés magyarázata?
A megoldásaitokat 2012.11.03-én éjfélig küldhetitek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre. Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni a versenyben, és szóljatok mindazoknak, akiket érdekelhet a játék!
