A jelentősen csökkent globalis systolés bal kamra funkcióval élő, pitvarfibrilláló betegnek a közelmúltban kamrai tachycardia miatt amiodaront indítottak és coronarographia is történt, amin intervenciót igénylő koszorúér-szűkületet nem igazoltak. Korábbi, symptomás bradycardia miatt beültetett VVI pacemakerét biventricularis pacemakerre cserélték. Mi az oka a beavatkozást követően elvégzett felvételi EKG-jához képest a kontroll EKG-ján megfigyelhető morfológiai változásnak?
Felvételi EKG:
Kontroll:
- Súlyos hyperkalaemia
- A “reverz Litmann-jel” hypokalaemiára utal
- Amiodaron túlhatás
- A jobb kamrai elektróda kimozdulása
- Más
Epicardialis pacelés
Az feltűnő volt, hogy az automata EKG-elemző szoftver szinte sosem találta el a tényleges szívfrekvenciát. Amikor a gép a valós szívfrekvencia dupláját írja ki (a double-counting), az felhívhatja a figyelmet súlyos hyperkalaemiára. Ilyenkor a gép a keskeny alapú, magas, csúcsos T-hullámokat is QRS-nek számolja. Ezt hívjuk Littmann-jelnek. Az azonban semmiképpen sem következik abból, hogy a készülék a valós szívfrekvencia felét írja ki, hogy az hypokalaemiára utalna! Sokkal inkább szoktunk ilyesmivel találkozni nagy pericardialis fluidumban megfigyelhető swinging-heart esetén.
Hypokalaemiára még azért gondolhattunk volna, mert nagyon hosszú volt a QT. Természetesen a QT a bradycardia miatt is megnyúlt, de figyeljük meg, hogy azért is olyan hosszú, mert a QRS nagyon széles. A 600ms feletti QT másik oka tehát az, hogy a QRS szélessége több mint 200ms. (Ha a QRS 80ms lenne, akkor a QTc normálisra jönne ki). Ennyire széles QRS-t három esetben várunk:
- súlyos hyperkalaemiában
- Na-csatorna blokkoló mérgezésben
- és epicardialis paceles vagy epicardialis eredetű kamrai ritmuszavar esetén.
Kamrai pacemaker ingerlés esetén fennálló súlyos hyperkalaemia eredményezhet pacemaker exit blokkot, de az érzékelő funkció ezekben az esetekben sem károsodik. A biventricularis pacemaker érzékelő funkciója leginkább a jobb kamrai elektródán valósul meg. Jelenleg nemcsak azt láttuk, hogy csak és kizárólag a bal kamarai, értsd bal kamra lateralis oldalvénájába felvezetett elektróda ingerel, ha ingerel, hanem a kamrai extrasystolékat sem érzékei a rendszer, hiszen a harmadik EKG-n láthatóan a VES-k nem programozzák át a pacelés regularitását.
A kontroll EKG-n feltűnő vollt, hogy a pacemaker spike után egy előrefelé jelentősen kiszélesedett, ún "pseudo-delta hullámmal" nagyon lassan induló QRS-t láttunk, aminek a tengelyállása arra engedett következtetni, hogy az ingerlés balról jobbra, alulról felfelé, hátulról előrefelé zajlik. Az ingerület terjedése csak akkor gyursul fel, (akkor lesz meredekebb a QRS), amikor az ingerület már a bal kamrai izomzat egészét átszelve eljutott a specifikus, saját ingerületvezető rendszerig.
Korábban ebben a feladványban találkoztunk hasonlóval.
Amiodaron túlhatás közismerten eredményez QT-megnyúlástt, de nem magyarázza az ilyen fokú QRS kiszélesedést és a pacemaker érzékelési zavart.
Irodalom:
- Yeung A, Shanks D, Parwana H, Gin K: Acute propafenone toxicity after two exposures at standard dosing. Can J Cardiol 2010, 26(6):e209-210.
- Spodick DH. Reduction of QT-interval imprecision and variance by measuring the JT interval. Am J Cardiol. 1992; 70: 628–629.
- Pau Alonso, Raquel Lopez, Maria Jose Sancho-Tello, Ana Andrés, Óscar Cano, Joaquín Osca and Jose Olagüe; Failure of ventricular capture and pacemaker exit block secondary to moderate hyperkalemia. Interventional Cardiology (2016) Volume 8,
- Barold SS, Herweg B, Giudici M. Electrocardiographic follow-up of biventricular pacemakers. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2005 Apr;10(2):231-55. doi: 10.1111/j.1542-474X.2005.10201.x. PMID: 15842437; PMCID: PMC6932453.
- Manolis AS, Manolis AA, Manolis TA, Melita H. Electrocardiography of cardiac resynchronization therapy: Pitfalls and practical tips. J Cardiovasc Electrophysiol. 2021 Dec;32(12):3228-3244. doi: 10.1111/jce.15267. Epub 2021 Oct 24. PMID: 34664758.