Cardio Blog

XII/18 Asszociáció

| Nincs hozzászólás

Ezt az EKG-t Farkas László a makói mentőktől küldte. 30 éves, dohányzó, ismert belgyógyászati betegség nélküli munkatársáról készítette.

Mi látható rajta?

  1. Súlyos szívizom ischaemiát jelző hyperakut T-hullámok
  2. Coronaria occlusiot jelző STEMI
  3. Porosz sisak morfológia által jelzett akut hasi vagy mellkasi katasztrófa
  4. Egyik sem

 

 

 

 

 

Artefactum

Ha az egyes ciklusokat külön-külön szemléljük, akkor jogosan vetődhet fel hyperakut T-hullám:

STEMI vagy porosz sisak jel lehetősége is:

Ezek mind olyan életveszélyes kórképre hívják fel a figyelmet, amik azonnali cselekvést igényelnek.

Több korábbi esettanulmány számolt be az elektrokardiogramon megjelenő porosz sisakra (Pickelhaube) emlékeztető jelről (az angolszász irodalomban „spiked helmet sign”). A leírások szerint a porosz sisak-jelet az EKG elemző automata program rendre ST-elevációs myocardialis infarktusnak (STEMI) értékelte, azonban a klinikum, a laborvizsgálatok és az echocardiographia ezen iránydiagnózist nem erősítették meg. A porosz sisak-jel ST-elevációjára az a jellemző, hogy az alapvonal megemelkedése nemcsak az ST-szakaszra korlátozódik, hanem a QRS komplexum előtt is már jelen van. Súlyos, kritikus kórállapotokban (bél perforáció, akut has, sepsis, légzési elégtelenség, empyema, anoxiás agykárosodás, subarachnoidealis vérzés, légmell, aortaruprura stb.) figyelték meg ezt a jelet. Bizonyos adatok szerint a betegek 75%-uk 10 napon belül exitált, akiknél látható volt. Az eddigi hypothesisek többek között felvetik az intraabdominalis vagy intrathoracalis nyomás emelkedését is a jelenség hátterében, de a porosz sisakra emlékeztető jel prevalenciája, mechanizmusa és klinikai jelentősége általánosságban egyelőre nem ismert.

Jelen feladványunkban azt érdemes megfigyelni, hogy akár egy elvezetésen belül is ütésről ütésre változik a repolarizáció. Gondosabb vizsgálódással felfedezhetjük az alapvonal hullámzását, ami az egyes ciklusokat aktuálisan eltérő fázisban deformálja:

Ez egyértelműen arra tereli a gondolkodásunkat, hogy a látott kép műtermék eredménye.

Az EKG műtermékek számos esetben vezetnek indokolatlan, akár a beteg számára veszélyes, esetleg drága, felesleges diagnosztikus vagy terápiás beavatkozáshoz.  Olykor azonban segíthetnek is egy kórállapot gyorsabb diagnosztikájában. A felismerésükben szerzett jártasság elsajátítása ezért is fontos. Aki tudja, hogy mit kell nézni, nagyobb magabiztossággal tudja azonosítani őket. Ezért is mutatunk be rendre EKG műtermékeket didaktitus célból a Cardioblogon (lsd pl. itt, itt, itt és itt is).

Lássuk, mi a jelen görbe története, olvassuk Farkas László mentőtiszt sorait:

Az EKG-t valójában egyik kollégámról készítettük a mentőállomáson, miután olvastam Aslanger professzor néhány írását ezzel kapcsolatban. Kíváncsi voltam, hogy tudok-e készíteni egy hasonló műterméket.  A következő módon készült a furcsa, bizarr EKG:

Egy előzőleg benedvesített jobb kari (jobb váll) elektródát (ami utánozhatja egy verejtékes beteg bőrkontaktusát…) a beteg könyökhajlatában jól tapintható artéria fölé helyeztem és ritmikusan a szív pulzációja ütemében rányomtam a bőrfelületre, az artériára. Ugyanarról a nem beteg, mosolygós kollégámról készült kontroll EKG:

 

Farkas László levelének további részében kitér arra, hogy hasonló artefactumot tud eredményezni AV-fistula (Chimino shunt) fölé helyezett egyszer használatos elektróda vagy laza, kinyúlt rugózású csipesz is, amikor is a shunt vagy radialis artéria pulzációja hoz létre szívverésszinkron mozgási műterméket. Ez utóbbi esetben azonban még nehezebb dolgunk van az olykor akár egészen bizarr formájú hullám-morfológia-változásokat eredményező helyzet felismerésével, mivel a ciklusok mindig ugyanakkor fognak deformálódni. (Lsd az irodalomjegyzékben citált eseteket!). Ekkor elektromechanikus asszociációról van szó és gyakorlat nélkül a magyarázatuk nehéz. Ha már találkoztunk ilyen esettel, akkor gondolni fogunk rá következőleg is.

Farkas László a következőket fogalmazza még meg üzenetként:

Amennyiben a beteg állapota és a látott kép nincs arányban, illetve csupán egy standard bipoláris elvezetést látunk értékelhetőnek, merüljön fel bennünk az műtermék lehetősége, de akkor különösen ha mind a 12 konvencionális elvezetésből mindössze egynél látunk tiszta, zajmentes képet. Mivel a legtöbb EKG-készülék matematikai úton számolja ki 2 vagy három elvezetésből a többit, így ne lepődjünk meg, ha 11 elvezetésben látunk furcsaságot, nem csupán a standard elvezetésekben. A tiszta, zajmentes felvétel készítésének alapja tapasztalatom szerint a türelem és a figyelem! Egy hasonló páros felvétel a digitalizált gyűjteményemből, ahol az elektróda korrekció után lényegesen más kép tárul elénk:

Köszönjük a szép esetbemutatást!

Irodalom:

  1. Patel SI, Souter MJ (2008). "Equipment-related electrocardiographic artifacts: causes, characteristics, consequences, and correction". Anesthesiology. 108 (1): 138–48.
  2. Márquez MF, Colín L, Guevara M, Iturralde P, Hermosillo AG (2002). "Common electrocardiographic artifacts mimicking arrhythmias in ambulatory monitoring". Am. Heart J. 144 (2): 187–97.
  3. Aslanger E, Yalin K. Electromechanical association: a subtle electrocardiogram artifact. Journal of Electrocardiology. 2012;45(1):15-17.
  4. Aslanger E, Bjerregaard P. Mystery of “bizarre electrocardiogram” solved.J Electrocardiol. 2011; 44:810–811.
  5. Sotananusak, T., & Meemook, K. (2018). Asymptomatic ST-Segment–Elevation ECG in Patient With Kidney Failure. Circulation, 137(4), 402–404.

ITT és MOST VÁRJUK A HOZZÁSZÓLÁST!