Egy aggkorú, dementálódóban lévő férfit új keletű, pár órás, verbálisan még uralható zavartság miatt szállítanak sürgősségi osztályra. Korábbi dokumentációjából az deríthető ki, hogy kórelőzményében többszörös antihypertensivum-kombinációval kezelt hypertonia és jobb Tawara-szárblokk szerepel. Sürgősségi osztályon 100/70Hgmm-es vérnyomást találnak a zavartságon kívül egyéb durva fizikális vizsgálati eltérés nélkül. Aznap még nem vett be gyógyszert. Laborvizsgálati eredmények jelzett troponin pozitivitást (normálérték 2x-ese) mutatnak, más érdemi eltérést nem. A beteg panaszmentesnek mondja magát, nem érti, miért kellett kórházba kerülnie.

Hogyan vélekedjünk?

1. A JTSZB nem új keletű, zavartság miatt psychiatriai consilium kérése indokolt
2. Tüdőembólia alapos gyanúja miatt pulmonalis angio-CT vizsgálat végzése indokolt
3. Paroxismalis pitvarfibrilláció és következményes stroke alapos gyanúja miatt koponya CT végzése indokolt
4. ACS gyanúja miatt SBO-s vagy coronaria őrzős observatio, hat óra múlva kontroll troponin vizsgálat elvégzése indokolt
5. STEMI-ekvivalens EKG és klinikum alapján sürgős coronarographia szervezése indokolt

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

Egy 38 éves férfinek két hónap alatt aktuálisan negyedszerre ismétlődő palpitációs panasza alatt sikerül EKG-t készíteni. Valsalva manőver és carotis compressio hatástalan. Adenosin alkalmazása a ritmuszavarát terminálja. Milyen ritmuszavar okozza a palpitációs panaszokat?

1. AVRT
2. AVNRT
3. Alsó pitvari tachycardia
4. Pitvari flattern
5. Fascicularis kamrai tachycardia

Íme a ritmuszavar alatt készített görbe:

Íme az adenosin hatásban készített görbe:

Íme a ritmuszavar terminációja után készített görbe:

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

A dementálódó 85 éves nőbeteg kórelőzményében kezelt hypertonia, cukorbetegség, jobb Tawara-szárblokk és analgeticum nephropathia szerepel. Lánya kétnaponta szokta látogatni. Aktuálisan gyengének, enyhén zavartnak találja. Felmerül benne annak lehetősége is, hogy reggeli gyógyszereiből (tartós hatású béta-blokkoló, Ca-csatorna-blokkoló,  ACE-gátló és acetilszalicilsav) dupla dózist vehetett be. Aznap még nem volt vizelete. Mentő érkezésekor a vérnyomása 85/60Hgmm. Fizikális statusából sápadtabb küllem, száraz nyelv, bradycardia, az aortabillentyű felett hallható 2/6-os erősségű ejekciós típusú systolés zörej és kypohoscoliotikuan deformált gerinc emelhető ki, egyéb érdemi durva eltérés a gyér kooperáció mellett nem észlelhető. A beteg panaszmentesnek mondja magát.

Íme a mentő által készített EKG:

Infundálását kezdik és SBO-ra szállítják. Az SBO-ra érkezéskor RR: 90/60Hgmm. A behelyezett katéteren keresztül 50ml koncentrált vizelet ürül. Az SBO-n készített felvételi EKG 82/perces frekvenciát ír már ki. A beteg továbbra is panaszmentesnek mondja magát és haza szeretne menni.

Hogyan vélekedjünk?

1. Oligouriája feltehetőleg prerenalis eredetű. Meg kell várni, amíg a tartós hatású gyógyszerei ürülnek. Folyadékháztartás rendezésén (infundálás, itatás) kívül egyéb sürgős teendő aktuálisan nincs.
2. A mentőautó EKG elemző szoftver véleményének megfelelően a határérték megnyúlt QTc (455ms) és idioventricularis ritmus miatt a laborvizsgálati eredmények megérkezéséig is infúzióban iv magnézium és kálium klorid alkalmazása szükséges.
3. Hyperkalaemia gyanúja miatt sürgős laborvizsgálat és forszírozott diuretizálás indítása az eredmény megérkezéséig.
4. A P-hullámok hiánya miatt nagy valószínűséggel pitvarfibrilláció áll fenn, ami miatt -ellenjavallat hiányában- antikoaguláns kezelés beállítása is javasolt.

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

A 77 éves férfi kórelőzményéből kiemelendő 11 évvel ezelőtti coronaria bypass műtét (LAD-LIMA, CX-VBG), carotis endarterectomia, hypertonia, 2-es típusú diabetes mellitus, hyperlipidaemia, visszatérő mellkasi panaszok miatt recoronarographiák, melyek során krónikus RCA occlusio mellett először LAD, majd CX stenosis tágítása történt, illetve később újabb coronaria bypass műtét (vénás graft a LAD-ra, CX-re és IM-ra), krónikus veseelégtelenség, COPD, permanenssé váló pitvarfibrilláció miatti antikoaguláns kezelés.

Aktuálisan súlyos hypotensioval, oligo-anuriával kerül kórházba. Laborvizsgálati eredmények beszűkült vesefunkciós paramétereket (GFR 22), nomrocytaer anaemiát, terápiás INR-t mutatnak, egyéb érdemi eltérést nem. Macroscopos vérzésre utaló nincs. A somnolens beteg mellkasi fájdalmat, dyspnoét negál.

Az EKG alapján hogyan tovább?

1. Heveny koszorúér-elzáródás alapos gyanúja miatt azonnali coronarographia
2. Tüdőembólia alapos gyanúja miatt pulmonalis CT-angiographiás vizsgálat
3. Coronaria őrzős/ intenzív osztályos elhelyezés pozitív inotróp kezelés bevezetése, transfusio, troponin vizsgálat ismétlése, echocardiographia- eredményük függvényében szükség esetén sürgető coronarographia
4. Nephrologián elhelyezés vesepótló és EPO kezelés megindítása, transfusio, és hypotensio extracardialis okának kutatása céljából

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

Előző feladványunkban egy 2:1-es AV-blokk kapcsán merült fel kérdésként, hogy szükséges-e egyáltalán ideiglenes és/vagy állandó pacemaker beültetés.

Emlékeztetőül a klinikum:

A 81 éves férfi kórelőzményében kezelt hypertonia, hyperlipidaemia, minor stroke szerepel. Pár éve elvégzett coronarographia során nem igazolódott intervenciót igénylő súlyosságú stenosis. Ez idő tájt állítottak be lamotrigine-t  epilepszia miatt. Már akkor is dokumentálták első fokú AV-blokk, jobb Tawara szárblokk és bal anterior fasciculus blokk kombinációját.

Felvétele napján kb 2 órán keresztül nyomó jellegű, bal oldali mellkasi fájdalma volt homályos látással, bradycardiával, vérnyomásmérője 37/perces pulzusszámot mért. Verítékezés, dyspnoe nem volt. Fürdött, majd a kádból való kiszálláskor eszméletét vesztette, felesége puffanást hallott. Felesége szerint rángatózott, kb 5-10 percig kontaktusképtelen, eszméletlen volt, eszméletvesztés idején kapkodta a levegőt, enuresis ill. encopresis is bekövetkezett. Utána eszmélete lassan visszatért.

SBO-n elvégzett laboratóriumi vizsgálatok ionzavart nem igazolnak. Gyógyszerelésében 1×1,25mg bisoprolol szerepel bradycardizáló ágensként.

Mentő által rögzített EKG:

SBO-n rögzített EKG-k közül:

Ezt követően ideiglenes pacemakert vezettek fel a betegnek. Íme az ezt követő EKG-k:

Hogyan vélekedjünk?

1. szükségtelen volt az ideiglenes pacemaker, húzzuk ki és mondjuk le az állandó pacemaker beültetésre kapott időpontot
2. szükséges volt a pacemaker, de elegendő lenne a kamrák helyett a pitvarokig vezetni, mert így a legkisebb a szövődmények lehetősége
3. szükséges volt, de a pacemaker nem jó/szokásos helyen van, végezzünk további vizsgálatokat az ideiglenes pacemaker elektróda helyzetének meghatározására
4. szükséges volt és a pacemaker elektróda megfelelő helyen van

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

A 81 éves férfi kórelőzményében kezelt hypertonia, hyperlipidaemia, minor stroke szerepel. Pár éve elvégzett coronarographia során nem igazolódott intervenciót igénylő súlyosságú stenosis. Ez idő tájt állítottak be lamotrigine-t  epilepszia miatt. Már akkor is dokumentálták első fokú AV-blokk, jobb Tawara szárblokk és bal anterior fasciculus blokk kombinációját.

Felvétele napján kb 2 órán keresztül nyomó jellegű, bal oldali mellkasi fájdalma volt homályos látással, bradycardiával, vérnyomásmérője 37/perces pulzusszámot mért. Verítékezés, dyspnoe nem volt. Fürdött, majd a kádból való kiszálláskor eszméletét vesztette, felesége puffanást hallott. Felesége szerint rángatózott, kb 5-10 percig kontaktusképtelen, eszméletlen volt, eszméletvesztés idején kapkodta a levegőt, enuresis ill. encopresis is bekövetkezett. Utána eszmélete lassan visszatért.

SBO-n elvégzett laboratóriumi vizsgálatok ionzavart nem igazolnak. Gyógyszerelésében 1×1,25mg bisoprolol szerepel bradycardizáló ágensként.

Mentő által rögzített EKG:

EKG-k az SBO-n:

Mi látható az EKG-kon és mi a teendő?

1. Sinus bradycardia, I°AV blokk, jobb Tawara szárblokk (JTSZB), bal anterior fasciculus blokk (BAH). Bétablokkoló elhagyása. Sürgős koponya CT elvégzése szükséges, ennek negativitása esetén szimptómás (vsz. temporális) epilepszia miatt lamotrigin dózisemelése céljából neurológiai osztályos elhelyezés.
2. 2:1-es SA-blokk, I°AVB+ JTSZB+ BAH  miatt AAI (pitvarban érzékelő és ingerlő) pacemaker beültetése. Addig is ideiglenes pacemaker beültetés szükséges, amit elegendő a pitvarba vezetni.
3. 2:1-es AV-blokk, ami Mobitz I-es típusú AV-blokkból adódik, valószínűleg proximális (supra-His lokalizációjú) és mivel a QTc nem különösen hosszú, ideiglenes pacemaker beültetés nem indokolt, elegendő a bétablokkoló kiürülését megvárni, de állandó pacemaker beültetésre szükség lesz.
4. 2:1-es AV-blokk, ami Mobitz I-es típusú AV-blokkból adódik, valószínűleg proximális (supra-His lokalizációjú), de ideiglenes pacemaker beültetése is indokolt és állandó pacemaker beültetésre is szükség lesz.
5. 2:1-es AV-blokk, ami Mobitz II-es típusú AV-blokkból adódik, valószínűleg disztális (infra-His lokalizációjú), ideiglenes és állandó pacemaker beültetés is szükséges.

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

Egy középkorú, korpolens férfi új keletű, visszatérő, pár perces mellkasi panaszok miatt került kivizsgálásra. Soha nem dohányzott. Az SBO-n felvételkor elvégzett troponin nem volt emelkedett.

Íme a panaszmentes állapotában készített EKG:

Ezt pedig osztályos megfigyelése során rögzítették átmeneti, hajnali, pár perces, spontán szűnő, nyugalmi mellkasi panasza alatt készített görbe:

A panasz megszűnését követően a felvételi EKG-val megegyező görbe volt rögzíthető.

Hogyan vélekedjünk?

1. Mivel a panasz alatt készített EKG-n nincs érdemi változás, a coronariabetegség valószínűtlen. Mellkasi panaszok extracardialis okainak keresése szükséges.
2. Diszkrét EKG-változásai nem specifikusak. További vizsgálatok, köztük ergometria elvégzése javasolt
3. A panasz alatti EKG-változások alapján RCA vagy CX szűkület valószínű, ergometria elvégzése nélkül coronarographia indokolt
4. A panasz alatti EKG-változások alapján LAD szűkület valószínű, ergometria elvégzése nélkül coronarographia indokolt
5. Hypokalaemia okozta EKG-változás. Hypokalaemia okának tisztázása szükséges. Panaszaival nagy valószínűség szerint nincs összefüggésben.

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

Egy nyolcvan év körüli férfi  korábban nem szedett gyógyszert. Vérnyomását ellenőrizve azt rendre magasabbnak találta és észlelte, hogy időnként kihagy a pulzusa. Laborvizsgálati eredmények érdemi eltérést nem mutatnak. Mi látható az EKG-in és mi a további teendő?

1. Mobitz I-es típusú másodfokú AV-blokk BTSZB-kal – mivel a beteg egyebekben panaszmentes, további teendő a vérnyomáscsökkentő gyógyszerelés beállításán kívül aktuálisan nincs
2. Mobitz II-es típusú másodfokú AV-blokk BTSZB-kal – állandó pacemaker beültetés
3. Harmadfokú AV-blokk a jobb kamrából kiinduló kamrai pótritmussal – állandó pacemaker beültetés
4. Műtermék, műszaki hiba – AZ EKG gép és kábelek ellenőrzése, másik géppel felvétel készítése
5. Preexcitáció (delta-hullámok által kiszélesedett QRS-ek) és blokkolt supraventricularis extrasystolék – a járulékos köteg ablációja

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

A következő feladvány EKG-ját Szegedi Nándornak köszönhetjük a SE VSzÉK-ról.

Mi látható ezen a görbén?

1. Nagy mennyiségű pericardialis fluidum EKG jelei (swinging heart)
2. Pitvari tachycardia Wenckebach periodicitással levezetve
3. Pitvarfibrilláció
4. Bigemin elrendeződésű pitvari extrasystolia
5. Kettős AV-csomó pálya által létrehozott tachycardia

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

A következő feladvány EKG-ját Clemens Marcellnek köszönhetjük:

A  nyíllal jelölt ütésekben mi okozza az AV idő berövidülését?

1. Intermittáló járulékos kötegen keresztüli vezetés
2. AV csomó közeli pitvari extrasystolék
3. Junkcionális extrasystolék
4. A nyíllal jelölt ütésekben az AV idő nem is rövid

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!