A 62 éves férfinek tíz éve ismert 2-es típusú cukorbetegsége, melyet korábban inzulinnal kezeltek. Hét évvel ezelőtt primer CX PCI-t követően pár nappal subacut stent trombózis miatt re-PCI történt. Jó systolés bal kamra funkció maradt minimális inferobasalis hypokinesissel.
Pár hónap múlva végzett kontroll ergometria előtt ilyen volt az EKG-ja:
Érdemi diétát már nem tart, kizárólag metformin oralis antidiabetikum terápiában részesül. Egyéb gyógyszert három éve nem szed és három éve nem mért vércukor szintet sem. Továbbra is masszívan dohányzik.
Aktuálisan reggel nyolc órakor indul típusos mellkasi fájdalma, ami miatt 9:45-kor mentőt hív. Mentő 10 órakor 190/120Hgmm-es vérnyomást mér és ezt az EKG-t készíti:
Mi a teendő az EKG és a klinikum alapján?
- Vérnyomás csökkentése pl 25mg captopril elrágatásával. Amennyiben vérnyomása megfelelő ütemben csökken, helyszínen hagyható ambulánsan kardiológiai kontroll javaslatával
- Rakjuk fel a dorzális elvezetéseket!
- 2 puff sl. nitrát alkalmazása után SBO-ra szállítás
- STEMI iránydiagnózissal azonnal intervenciós centrumba szállítás, clopidogrel, ASA telítés, heparin alkalmazása
Mentő dokumentációja szerint gyomorszáj tájéki fájdalmat jelez. EKG leírás: V3-5-ig ST depresszió. Dg.: hypertensio. Angina pectoris. 2puff sl. nitrát medicatiot követően SBO-ra szállítja.
10:30-kor érkezik SBO-ra továbbra is fennálló mellkasi fájdalom miatt. Itteni leírás szerint:
„erős mellkasi fájdalma nyomó jellegű, körbemegy az egész mellkasában, főleg a gyomorszájon fáj, zsibbad a jobb karja, fájnak az erei, a szíve baloldalt nyom, mintha “túlnyomás” lenne a gyomrában. A fájdalom légvétellel, mozgással nem függ össze.”
A dokumentált fizikális status lényegében negatív, RR:147/86Hgmm szívfrekvencia:61/perc T:36,2 C O2 sat:97% Légzésszám: 16/perc
Íme, az SBO-n készített EKG:
Mi a teendő az SBO-s EKG és a klinikum alapján?
- Vérnyomás további csökkentése pl 25mg captopril elrágatásával. Amennyiben vérnyomása megfelelő ütemben csökken, emittálható ambuláns kardiológiai kontroll javaslatával.
- Rakjuk fel a dorzális elvezetéseket!
- Troponin vizsgálat és további laboratóriumi vizsgálatok valamint addig is mellkas RTG elvégzése.
- STEMI iránydiagnózissal azonnal intervenciós centrumba szállítás, clopidogrel, ASA telítés, heparin alkalmazása.
11:20-kor kikérdezést és fizikális vizsgálatot követően az SBO-n vérvétel történik, majd mellkas RTG vizsgálatra kerül sor, mely negatív statust rögzít. SBO-s EKG leírás:
„EKG: s.r. 68/min Kp. R tengelyállás. PQ: 0,2 sec. QRS: 0,06 sec QT: 0,32 sec. I-AVL-ben isoel. ST és pos. T. II-III-AVF-ben isoel. ST és pos. T. V1-6-ban isoel. ST és pos. T.”
13:20-kor megérkeznek a laborvizsgálati eredmények:
WBC: 14.88; NEUT: 86.1; LYMP: 9.1; MON: 4.0; EOS: 0.6; BASO: 0.2; RBC: 4.67; HGB: 143.0; HCT: 0.433; MCV: 92.7; MCH: 30.6; MCHC: 330; PLT: 230; RD-C: 13.3; SNA: 127; SEK: 4.98; GLU: 25.82; LDH: 497; CPK: 250; CKM: 32; CN: 5.4; KRE: 63; EGFR: >90; GFR: >90; TROI: 338; (33-ig normális)
Mi a teendő a klinikum és a laboratóriumi vizsgálati eredmények ismeretében?
- Vércukorszint csökkentése, kontroll laboratóriumi vizsgálatok végzése egyrészt, hogy vércukor szint megfelelően csökkent-e, másrészt a troponin szint ellenőrzése céljából, mert amennyiben az további szignifikáns emelkedést mutat, akkor intervenciós centrumnak kell referálni a beteget
- Fennálló mellkasi panaszok mellett gyakori kontroll EKG-k készítése a repolarizációs eltérések figyelemmel kísérése, újraértékelése céljából. Markáns változás esetén intervenciós centrumnak referálni a beteget.
- A multirizk állapotot, 10x-es troponin emelkedést is figyelembe véve ASA+clopidogrel telítés, heparin alkalmazása és intervenciós centrumnak referálni a beteget.
- Coronaria őrzős elhelyezés NSTEMI iránydiagnózissal
A beteg ekkor 500ml Salsol + 6E Actrapid terápiában részesül. Az emelkedett troponin szint miatt kontroll laborvizsgálatokat végeznek. Az ekkor felállított stratégia szerint amennyiben a troponin további emelkedést mutat, intervenciós labornak fogják referálni az esetet. Kontroll EKG nem készül.
A kontroll laborvizsgálatok eredményei kb újabb két óra múlva lesznek ismertek: SNA: 131; SEK: 5.56; SCA: 2.53; GLU: 24.54; LDH: 546; CPK: 902; CKM: 76; CN: 5.5; KRE: 72; EGFR: >90; GFR: >90; TROI: 3324; (33-ig normális)
Ezt követően NSTEMI iránydiagnózissal intervenciós laboratóriumnak referálják a beteget és a következő medicatioban részesül még: 600mg clopidogrel, 300mg ASA, 5000NE Na-Heparin, O2 3l/min.
Leírás szerint:
„EKG-n egyértelmű ischémiás eltérések nem látszottak. A laborleleteiben emelkedett vércukorérték, troponin, CK, CK-MB szintek látszottak. A kontroll enzimek további szignifikáns emelkedést mutattak, ezért a beteget […] coronarographia végzése céljából áthelyezzük. Mivel a beteg feltehetőleg gyógyszereit nem szedte rendesen, így a fent leírt terápiát alkalmaztuk nála.”
A beteg 17:50-kor, a fájdalom kezdetét követően, több mint 11 és fél óra után érkezik meg az intervenciós centrumba.
Mi a teendő?
- Kontroll EKG készítése, ez alapján a klinikum újraértékelése
- Kontroll laboratóriumi vizsgálatok, echocardiographia végzése NSTEMI miatt
- Mielőbbi coronarographiás vizsgálat coronaria occlusios infarktus iránydiagnózisával
A centrumba való felvételkor végzett EKG-ról nincs leírás, görbe nem áll rendelkezésre. Laboratóriumi vizsgálatokat végeznek, amik emelkedett troponint, CK-t, CK-MB-t, LDH-t, normális húgysavszintet, emelkedett Se cholesterinszintet igazolnak. NSTEMI-t véleményezve a katéteres laborban végül 19:30-kor, a fájdalom kezdetét követő 13 és fél órával kezdődik coronarographiája mely kb egy óráig tart. Ez a CX új, kb 1cm hosszú elzáródását mutatta a korábbi stenttől proximalisan. A LAD-on, D1-en, RCA-n az 5 évvel azelőttihez képest progrediáló, de továbbra sem szignifikáns szűkületek látszottak. CX-PCI történt (BMS(!)). Echocardiographia során a lateralis fal kp. szegmentum, az inferolateralis fal basalis és középső szegmentumok akinesise, egyebekben diffúz bal kamrai hypokinesis, 44%-os maradék ejekciós frakció volt látható.
Két nap múlva további kezelésre a területi illetékesség szerinti kardiológiai profilú belgyógyászatra kerül át a beteg. A kontroll (lecsengő) troponin ekkor 28649 (!)(33-ig normális). Visszavételkor a felvételi EKG így néz ki:
→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!
